Por Alejandra Folgarait
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Ya no quedan dudas de que las estatinas disminuyen el colesterol LDL y, con ello, reducen el riesgo de infarto de miocardio y muerte cardiovascular. Sin embargo, los efectos adversos que producen estos medicamentos –o los síntomas que se perciben como tales- llevan a muchas personas a abandonar su uso. ¿Cuáles son las consecuencias de dejar las estatinas tras un efecto adverso? ¿Conviene retomarlas?
Un nuevo estudio, publicado en Annals of Internal Medicine, analizó mediante un moderno software los registros electrónicos de más de 200.000 pacientes norteamericanos entre los años 2000 y 2011 para detectar a las personas que tomaban estatinas (como estrategia de prevención primaria) y a las que habían manifestado un efecto adverso.
De los 28.266 pacientes que reportaron presuntos efectos adversos (principalmente mialgias y miopatías), el 70,7% continuó tomando estatinas durante los 12 meses siguientes, descubrieron el endocrinólogo Alexander Turchin, del Brigham and Women’s Hospital, y sus colegas norteamericanos y chinos. A los cuatro años del reporte de un efecto adverso, el 12,2% de los que seguían tomando estatinas padeció un evento (infarto de miocardio o ACV) o murió por cualquier causa, mientras le ocurrió lo mismo al 13,9% de los que habían abandonado las estatinas. La diferencia de la incidencia de eventos y muerte fue de 1,7% (p< 0.001).
Si bien los autores de este estudio subrayan que el uso continuado de estatinas disminuyó entre un 10 y un 20% el riesgo de padecer eventos cardiovasculares y muerte –como ya habían mostrado otros estudios previos-, la percepción de que las estatinas pueden causar efectos adversos serios continúa en gran parte de la población.
Intolerancia: el efecto “fake news”
La intolerancia a las estatinas es un fenómeno que preocupa a médicos y pacientes, ya que afecta hasta al 20% de quienes las toman, según apuntan algunos estudios observacionales. Muchos cardiólogos atribuyen las quejas de los pacientes a un efecto nocebo. Otros señalan que los efectos adversos son, en verdad, menos de lo que se cree.
En una actualización sobre el tratamiento del colesterol que acaba de publicar JAMA, el cardiólogo Harlan Krumholz afirma que el tratamiento de 10.000 pacientes durante 5 años puede producir, como efectos adversos, un caso de rabdomiólisis, 5 de miopatías, 75 nuevos casos de diabetes y 7 ACV hemorrágicos. Pero este tratamiento –subraya Krumholz- puede evitar 1.000 eventos cardiovasculares en quienes ya han sufrido uno (prevención secundaria), e impedir 500 eventos entre quienes tienen alto riesgo cardíaco pero no han sufrido eventos todavía (prevención primaria).
“Si bien tienen algunos efectos adversos, las estatinas son muy bien toleradas”, subraya el cardiólogo argentino Marcelo Trivi. “Son tan seguras las estatinas que, en algunos países, se pueden comprar sin necesidad de receta médica”, agrega el subdirector del Área de Recursos Instruccionales (ARI) de la SAC. A pesar de ello, las estatinas se recetan y se consumen mucho menos de lo que sería deseable: el estudio PURE mostró que apenas el 20% de la población mundial que necesitaría estatinas, las recibe. ¿A qué se debe esto?
En un editorial que acompaña al estudio de Annals, Steven Nissen, jefe de Cardiología de la Cleveland Clinic, advierte que existe un “negacionismo” de las estatinas generado por una suerte de culto pseudocientífico que circula por internet, que alerta sobre presuntos efectos adversos de estos medicamentos y recomienda reemplazarlos por recetas “naturales” para disminuir el colesterol. Esta “conspiración de fake news” está poniendo en riesgo la salud pública, denuncia Nissen. “Tenemos que trabajar juntos para educar al público y contar con el apoyo de los medios; y tenemos que tomarnos el tiempo para explicarle a los pacientes que discontinuar las estatinas puede ser un error letal”, enfatiza Nissen.
“El impacto de las noticias negativas de la prensa es muy grande”, coincide Miguel González, presidente de la SAC. “Hay muchos mitos en la población y, también, hay ideas equivocadas en muchos médicos, que suspenden las estatinas cuando el paciente logra un colesterol LDL por debajo de 200 ml o cuando el paciente se queja de dolores”. De hecho, señala González, recientemente el estudio COFEMA (Conductas Frente a la utilización de Estatinas en una muestra de Médicos de la Argentina) mostró que, en prevención primaria, uno de cada tres médicos argentinos está de acuerdo con interrumpir el tratamiento con estatinas una vez normalizado el nivel de colesterol. Un error.
“Es importante que los médicos sigan las recomendaciones de las guías sobre uso de estatinas”, insiste González. “Si un paciente manifiesta un dolor u otro efecto adverso, se puede suspender la estatina durante un mes y observar la evolución, para ver si el síntoma persiste o si estaba asociado a la medicación. La mayoría de los dolores pueden atribuirse al efecto nocebo. Para el pequeño grupo que realmente es intolerante, existen otras estrategias terapéuticas: cambiar la estatina, disminuir la dosis, o combinarla con ezetimibe”, aconseja el presidente de la SAC, quien también recuerda que no se recomiendan análisis rutinarios de CPK ni hepatogramas en pacientes que no tienen síntomas que los requieran.
Por su parte, Trivi recuerda que “los dolores musculares con estatinas son frecuentes y sin estatinas, también”. Lo importante, dice, es que las formas serias de daño muscular son raras, y el riesgo de suspender las estatinas por un efecto adverso menor, como un dolor muscular o un calambre, es padecer un infarto e, incluso, morir.
Pero lo cierto es que apenas el 61% de las personas a las que se les indica una estatina continúan tomándola a los tres meses. Se estima que entre un cuarto y la mitad de los pacientes dejan de tomar las estatinas 6 meses a un año después de la prescripción inicial. A los 2 años, hasta el 75% las discontinua, mayormente por efectos adversos musculares, síntomas gastrointestinales o neurológicos, señalan Turchin y sus colegas.
Al realizar un análisis secundario de la evolución de 7.604 pacientes a los que se les había indicado una estatina diferente tras el reporte de un efecto adverso, los investigadores liderados por Turchin observaron que 26,5% (2014) de los pacientes volvieron a presentar un efecto adverso. De ellos, el 84% (1.696 pacientes) siguieron tomando la nueva estatina sin problemas.
Lo importante es que el uso continuado de estatinas tras un efecto adverso se asoció con menos eventos cardiovasculares y muerte. Por el contrario, el abandono de estatinas aumentó alrededor de un 13% el riesgo de morir, comparado con quienes adhirieron a la medicación. “Es fundamental que los pacientes sepan que si suspenden las estatinas van a tener una peor evolución”, subraya González.
Prevención primaria en ancianos: ¿vale la pena?
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Las personas analizadas en el estudio de Turchin tenían en promedio 63 años. ¿Qué ocurre con los mayores de 75 años? En principio, no resulta clara la indicación de estatinas como prevención primaria en ancianos. Según un estudio publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, que reanalizó los resultados de un ensayo realizado hace 15 años, la pravastatina no ofrece beneficios a adultos mayores que padecen moderada hiperlipidemia e hipertensión. De hecho, en los mayores de 75 años que tomaban pravastatina se observó un incremento (no significativo) de la mortalidad por todas las causas.
El ensayo ALLHAT-LLT, publicado en 2002, incluyó a 10.000 personas mayores de 55 años con dislipidemia e hipertensión, pero sin enfermedad cardíaca clínica. A los seis años, el grupo que había recibido 40 mg de pravastatina en forma diaria no mostró una reducción en la mortalidad ni en la enfermedad coronaria. El nuevo análisis, que se publica ahora, incluyó a 2.867 pacientes de 65 años o más (divididos en dos grupos de edad) y tampoco mostró beneficios.
¿Se justifica seguir indicando estatinas a los mayores de 75 años con el fin de prevenir eventos cardiovasculares? En un editorial asociado al nuevo estudio, Gregory Curfman recuerda que la terapia de estatinas puede asociarse con varios desórdenes músculoesqueleticos, incluyendo miopatías, mialgias, debilidad muscular, dolores de espalda, lesiones y artropatías. “Estos desórdenes pueden ser especialmente problemáticos en personas mayores y contribuir a la fragilidad”, enfatiza el editor de Harvard Health Publications. “Las estatinas han sido asociadas también a disfunción cognitiva, por lo que podrían contribuir a reducir el estatus funcional del paciente y aumentar el riesgo de caídas y discapacidad”, advierte Curfman, quien reclama que se tomen en consideración estos riesgos y los resultados de mortalidad del estudio ALLHAT-LLT a la hora de prescribir estatinas en este grupo de edad.
Trivi reconoce que la toxicidad de las estatinas aumenta con la edad y que los ancianos tienen más comorbilidades, que pueden hacer difícil establecer el beneficio de las estatinas después de los 75 años. “Para la prevención secundaria, las estatinas no tienen edad, sobre todo en situaciones agudas, donde sabemos que las estatinas en altas dosis estabilizan la placa”, afirma el cardiólogo de la SAC. “Para la prevención primaria, no hay evidencia que justifique usarlas en pacientes ancianos”.
Para Miguel González, no se justifica el uso de estatinas en personas mayores de 75 años que no han sufrido eventos cardiovasculares y no padecen diabetes. “Si se utilizaran los scores de riesgo, a los 75 años todas las personas deberían tomar estatinas, pero no existe información que respalde esta práctica”, advierte el presidente de la SAC. “Si bien el subestudio del ALLHAT-LLT no tiene poder estadístico y el hallazgo de un aumento en la mortalidad no es definitivo, el consenso es que no corresponde darles estatinas a personas mayores de 75 años que no tienen enfermedades cardíacas”, concluye González.
