VENTILACION MECANICA

KINESITERAPIA
VENTILACIÓN MECÁNICA
EN PACIENTE
CRTICO
2012
INVASIVA
II PARTE

TEMARIO

 PEEP
 AUTOPEEP
 ANALISIS GRAFICOS DE CURVAS Y
BUCLES
 VAFO
 NUEVOS MODOS VENTILATORIOS

PRESIÓN POSITIVA AL FIN DE LA
ESPIRACIÓN (PEEP)

PEEP (PRESION POSITIVA AL FINAL
DE LA ESPIRACION)

 El PEEP mantiene una presión, y por tanto,
un volumen al final de la espiración.
 Su objetivo es reclutar (abrir) alveolos, que
de otra manera, permanecían cerrados.
 El peep mejora la oxigenación y aumenta el
numero de alveolos que intervienen en la
ventilación.

PEEP
 Se consideran normales los valores entre 5 y 10 cmH20,
aunque el nivel del Peep se programa en consonancia con
la presión de la vía aérea y la repercusión hemodinámica.
 Desde su inicio de uso, ha aumentado la supervivencia en
pacientes con SDRA y EPOC de forma significativa.

FUNCIONES DEL PEEP

 Recluta alvéolos que estaban cerrados, permitiendo
que se drenen.
 Aumenta la PaO2
 Reduce necesidad de Fio2
 Mejora la relación V/Q
 Elimina y previene atelectasias

EFECTOS NEGATIVOS DEL
PEEP
 Superando el límite normal, pueden parecer los siguientes signos:
 Disminuye el gasto cardiaco.
 Disminuye la PA
 Aumenta la PA pulmonar y la capilar pulmonar.
 Aumenta la PVC
 Aumenta la PIC
 Incrementa el riesgo de barotrauma
 Sus limitaciones son en el shock, TEC, barotrauma.
 La Peep óptima es la menor posible para una mayor Pao2 con la
menor Fio2 sin producir barotrauma.

AUTOPEEP
 Las complicaciones más frecuentes al comienzo de la VM
en el paciente con EPOC son la hipotensión y el
barotrauma, la hiperinflación dinámica y el aumento de la
presión alveolar por colapso espiratorio precoz de las vías
aéreas ("autoPEEP").
 Auto-PEEP es causado por el gas atrapado en los alvéolos
al final de la espiración.
 Aumenta la presión alveolar e intratorácica, en ocasiones
hasta 20 o más cmH2O pero no aparece en el manómetro
de presión del ventilador; es como tener un PEEP que no
podemos observar; por lo que se debe buscar
rutinariamente en estos pacientes

EFECTOS DEL
AUTOPEEP
 Aumenta el riesgo de barotrauma
 Disminuye el retorno venoso
 Hipotensión y bajo gasto cardiaco
 Aumenta el trabajo respiratorio
 Disminuye la fuerza y eficiencia de los músculos
respiratorios.

AUTOPEEP
(MECANISMO)
 El paciente se siente falta de aire y así aumenta la velocidad de
inspiración a fin de que entre aire en los pulmones.

 Este aire tiene dificultades para salir, particularmente si la fase
espiratoria es corta(en un paciente taquipnea).

 El resultado es atrapamiento de gas al final de la espiración y la
hiperinsuflación dinámica de los pulmones.

AUTOPEEP
 La CRF aumenta.

 El gas puede quedar aun mas atrapado, por ejemplo, con los
tapones de moco, aumento del volumen de cierre.

 El “auto Peep“ ejerce una presión positiva, y el tránsito de gas
normal no puede ser restablecida hasta que haya un gradiente de
presión desde la boca a los alvéolos.

 Así, el paciente debe generar una presión mucho mayor
inspiratoria negativa para abrir las vías respiratorias .

 Si la auto-PEEP se produce durante la ventilación mecánica, la
cantidad de tiempo dedicado a la expiración necesita ser alargado:
ya sea mediante la reducción de la FR o el tiempo de inspiración, o
ambos.

IDENTIFICACIÓN DEL
AUTOPEEP
 Para poderlo medir es necesario ocluir la vía
espiratoria inmediatamente antes de iniciar la
inspiración y entonces se observa en el manómetro
un aumento en la presión que corresponde al auto-
PEEP.
 También se puede detectar cuando el registro de la
curva de flujo espiratorio llegue a cero.
 Se debe buscar siempre en los pacientes con EPOC y
ventilación mecánica;

MANEJO DEL AUTOPEEP

El Autopeep se debe tratar de disminuir:
 Mejorando la obstrucción bronquial
 Aumentando el tiempo espiratorio
 Aumentando el tamaño del TOT.
 Disminuyendo la FR
 Disminuyendo el VC a pesar de que esto aumente la PaCO2 y
cause acidemia, lo que se ha llamado hipercapnia permisiva.

MANEJO DEL AUTOPEEP
 La aplicación de PEEP extrínseca, es una opción que debe
realizarse con mucho cuidado, por personal experto.
 La aplicación de PEEP a un nivel del 85% de la auto PEEP
determinada, puede reducir el trabajo ventilatorio, disminuir la
obstrucción al flujo aéreo mediante la dilatación mecánica de la
vía aérea y contrarrestar el nivel de sobrecarga inspiratoria
impuesto por la auto PEEP.
 Si se aplica un nivel excesivo de PEEP durante la ventilación del
paciente asmático, se produce aumento del volumen alveolar e
hiperinsuflación dinámica.
 AutoPEEP y PEEP aplicada, resultan aditivas en términos de sus
efectos deletéreos sobre la precarga cardiaca.

ANÁLISIS DE GRÁFICOS Y
CURVAS

ANÁLISIS DE GRÁFICOS EN
VENTILACIÓN MECÁNICA
 Los análisis gráficos en pacientes sometidos a
Ventilación Mecánica, constituyen un medio
apropiado de información sobre las adecuadas
estrategias ventilatorias.
 Ayudan a la monitorización de los parámetros
ventilatorios y los efectos adversos de la ventilación
mecánica.

UTILIDAD DE LOS
GRÁFICOS EN MONITOREO
DE VM
 Confirma el modo ventilatorio
 Detecta auto Peep
 Determina sincronía P-V
 Evalúa y ajusta niveles de disparo
 Mide el trabajo respiratorio
 Ajusta el VC y mínima la sobredistensión
 Evalúa el efecto de los broncodilatadores

UTILIDAD DE LOS
GRÁFICOS EN MONITOREO
DE VM
 Detecta el mal funcionamiento del equipo.
 Determina el nivel apropiado de Peep
 Evalúa el Ti adecuado
 Detecta la presencia y velocidad de fugas
 Detecta la presencia de secreciones en la VA
 Detecta la presencia y velocidad de las fugas.

CURVAS CON ANÁLISIS DE UNA
VARIABLE EN RELACIÓN AL
TIEMPO
 Generalmente en este tipo de curva el eje horizontal
(x), representa el tiempo en segundos y el eje vertical
(y), representa la variable analizada en sus unidades
habituales de medición.
 Las variables más monitorizadas son las de flujo,
presión y volumen.
 Convencionalmente los valores positivos
corresponden a los eventos inspiratorios y los
valores negativos a los eventos espiratorios.

CURVAS EN MODALIDAD
PRESIÓN CONTROL
1

2

3

CURVAS EN MODALIDAD
VOLUMEN CONTROL
1

2

3

CURVAS VOLUMEN
CONTROL V/S PRESIÓN
CONTROL

CURVA FLUJO TIEMPO
Curva de flujo-tiempo, donde se observa que el flujo inspiratorio
no retorna a cero, lo cual
implica un tiempo inspiratorio insuficiente

CURVA FLUJO TIEMPO

Representa una curva de flujo-tiempo, donde el flujo
espiratorio no llega a cero, esto indica
insuficiente tiempo espiratorio y equivale a atrapamiento de
aire con generación de auto PEEP

GRÁFICOS CON ANÁLISIS SIMULTÁNEOS DE
DOS O MÁS VARIABLES (LAZOS O BUCLES):

 En este tipo de gráficos se pueden representar las
variables flujo (V), presión (PW) y volumen (VT) unas en
relación con otras.
 Las curvas de presión/volumen resultan particularmente
útiles para establecer mediciones y determinar el efecto
de las diferentes medidas terapéuticas.
 Análisis de las pendientes, alteraciones en la resistencia o
compliance .
 El trabajo respiratorio, la sobredistensión alveolar, la
determinación de auto PEEP y la magnitud del
atrapamiento aéreo.

LAZOS NORMALES DE VOLUMEN- PRESIÓN Y
FLUJO-VOLUMEN EN MODALIDAD DE VOLUMEN
CONTROL (FLUJO CONSTANTE).

VAFO Y NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS

OTRAS MODALIDADES
VENTILATORIAS
 Ventilación mandatoria minuto. VMM.
 Ventilación con liberación de presión.APRV.·
 Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP.·
 Presión positiva continua en la vía aérea. CPAP·
 Ventilación de alta frecuencia. HFV.

VAFO
 Ventilación de alta frecuencia ventilatoria.
 Es una modalidad de ventilación mecánica que tiene como
características el uso de altas frecuencias respiratorias (FR)
entre 60 y 900 resp/min y bajos volúmenes corrientes (VTs)
de aproximadamente de 1 a 3 ml/kg, menores al espacio
muerto.
 Disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de
barotrauma.
 Su objetivo es mantener una Fx ventilatoria adecuada y
mejorar el intercambio gaseoso en aquellos pacientes con
fallo respiratorio severo.

VAFO

SensorMedics
3100B.

Diseñado
específicamente
para paciente
adulto.

Centrado
automático del
pistón.

VENTILACION
PROTECTORA CON VAFO
 Adecuado intercambio de gases, la espiración de
genera en forma activa.
 Diseñada para ventilar y oxigenar sin algunas de las
complicaciones de la ventilación convencional.
 Presiones media de la vía aérea altas limitan el
desreclutamiento alveolar.
 Los bajos VTs evitan la sobredistención alveolar.

Hurst JM, Branson RD, Davis K Jr, et al. Ann Surg 1990.

INDICACIONES DE USO DE
VAFO EN FALLA
RESPIRATORIA AGUDA
 Fracaso en la Oxigenación: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 cm
H20 ó IOX >15
 Falla de la ventilación: pH <7,25 con VT> 6 ml / kg
PBW o imposibilidad de mantener Pplat <30 cm H2O
 Si los pacientes requieren de parálisis para conseguir
oxigenar
 Si la mPaw en CV supera los 20 cm de H2O
(indicación relativa)
 Caída brusca de la oxigenación en 24 hrs. de causa no
cardiogénica con IOX cercano a 15

CONTRAINDICACIONES

 Enfermedades
pulmonares
obstructivas Graves
 Sobredistensión
Potencial
 Hipertensión
intracraneal

CONTROLES DE VAFO

GENERA VENTILACIÓN ALVEOLAR CON PRESIÓN EN FORMA DE ONDA
OSCILANTE , AJUSTABLE POR MEDIO DE LA FRECUENCIA (HZ) Y
AMPLITUD (DELTA P).

RECLUTAMIENTO
ALVEOLAR CON VAFO

 Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia
respiratoria aguda. REDINTENSIVA

NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
 Modalidades de control dual:

Presión de soporte con volumen asegurado. VAPS.

Volumen asistido. VA

Presión de soporte variable. VPS

Ventilación controlada a volumen y regulada a presion.
PRVC.

Ventilación con soporte adaptativo. APV

NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
 Automode.
 Compensación automática del tubo endotraqueal.
ATC.
 Flow-by o flujo continuo.
 Patrón espontáneo amplificado. PEA.
 Ventilación asistida proporcional. PAV.
 Ventilación líquida.

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