4. PEEP (PRESION POSITIVA AL FINAL
DE LA ESPIRACION)
El PEEP mantiene una presión, y por tanto,
un volumen al final de la espiración.
Su objetivo es reclutar (abrir) alveolos, que
de otra manera, permanecían cerrados.
El peep mejora la oxigenación y aumenta el
numero de alveolos que intervienen en la
ventilación.
6. PEEP
Se consideran normales los valores entre 5 y 10 cmH20,
aunque el nivel del Peep se programa en consonancia con
la presión de la vía aérea y la repercusión hemodinámica.
Desde su inicio de uso, ha aumentado la supervivencia en
pacientes con SDRA y EPOC de forma significativa.
7. FUNCIONES DEL PEEP
Recluta alvéolos que estaban cerrados, permitiendo
que se drenen.
Aumenta la PaO2
Reduce necesidad de Fio2
Mejora la relación V/Q
Elimina y previene atelectasias
8. EFECTOS NEGATIVOS DEL
PEEP
Superando el límite normal, pueden parecer los siguientes signos:
Disminuye el gasto cardiaco.
Disminuye la PA
Aumenta la PA pulmonar y la capilar pulmonar.
Aumenta la PVC
Aumenta la PIC
Incrementa el riesgo de barotrauma
Sus limitaciones son en el shock, TEC, barotrauma.
La Peep óptima es la menor posible para una mayor Pao2 con la
menor Fio2 sin producir barotrauma.
10. AUTOPEEP
Las complicaciones más frecuentes al comienzo de la VM
en el paciente con EPOC son la hipotensión y el
barotrauma, la hiperinflación dinámica y el aumento de la
presión alveolar por colapso espiratorio precoz de las vías
aéreas ("autoPEEP").
Auto-PEEP es causado por el gas atrapado en los alvéolos
al final de la espiración.
Aumenta la presión alveolar e intratorácica, en ocasiones
hasta 20 o más cmH2O pero no aparece en el manómetro
de presión del ventilador; es como tener un PEEP que no
podemos observar; por lo que se debe buscar
rutinariamente en estos pacientes
11. EFECTOS DEL
AUTOPEEP
Aumenta el riesgo de barotrauma
Disminuye el retorno venoso
Hipotensión y bajo gasto cardiaco
Aumenta el trabajo respiratorio
Disminuye la fuerza y eficiencia de los músculos
respiratorios.
12. AUTOPEEP
(MECANISMO)
El paciente se siente falta de aire y así aumenta la velocidad de
inspiración a fin de que entre aire en los pulmones.
Este aire tiene dificultades para salir, particularmente si la fase
espiratoria es corta(en un paciente taquipnea).
El resultado es atrapamiento de gas al final de la espiración y la
hiperinsuflación dinámica de los pulmones.
15. AUTOPEEP
La CRF aumenta.
El gas puede quedar aun mas atrapado, por ejemplo, con los
tapones de moco, aumento del volumen de cierre.
El “auto Peep“ ejerce una presión positiva, y el tránsito de gas
normal no puede ser restablecida hasta que haya un gradiente de
presión desde la boca a los alvéolos.
Así, el paciente debe generar una presión mucho mayor
inspiratoria negativa para abrir las vías respiratorias .
Si la auto-PEEP se produce durante la ventilación mecánica, la
cantidad de tiempo dedicado a la expiración necesita ser alargado:
ya sea mediante la reducción de la FR o el tiempo de inspiración, o
ambos.
16. IDENTIFICACIÓN DEL
AUTOPEEP
Para poderlo medir es necesario ocluir la vía
espiratoria inmediatamente antes de iniciar la
inspiración y entonces se observa en el manómetro
un aumento en la presión que corresponde al auto-
PEEP.
También se puede detectar cuando el registro de la
curva de flujo espiratorio llegue a cero.
Se debe buscar siempre en los pacientes con EPOC y
ventilación mecánica;
18. MANEJO DEL AUTOPEEP
El Autopeep se debe tratar de disminuir:
Mejorando la obstrucción bronquial
Aumentando el tiempo espiratorio
Aumentando el tamaño del TOT.
Disminuyendo la FR
Disminuyendo el VC a pesar de que esto aumente la PaCO2 y
cause acidemia, lo que se ha llamado hipercapnia permisiva.
19. MANEJO DEL AUTOPEEP
La aplicación de PEEP extrínseca, es una opción que debe
realizarse con mucho cuidado, por personal experto.
La aplicación de PEEP a un nivel del 85% de la auto PEEP
determinada, puede reducir el trabajo ventilatorio, disminuir la
obstrucción al flujo aéreo mediante la dilatación mecánica de la
vía aérea y contrarrestar el nivel de sobrecarga inspiratoria
impuesto por la auto PEEP.
Si se aplica un nivel excesivo de PEEP durante la ventilación del
paciente asmático, se produce aumento del volumen alveolar e
hiperinsuflación dinámica.
AutoPEEP y PEEP aplicada, resultan aditivas en términos de sus
efectos deletéreos sobre la precarga cardiaca.
21. ANÁLISIS DE GRÁFICOS EN
VENTILACIÓN MECÁNICA
Los análisis gráficos en pacientes sometidos a
Ventilación Mecánica, constituyen un medio
apropiado de información sobre las adecuadas
estrategias ventilatorias.
Ayudan a la monitorización de los parámetros
ventilatorios y los efectos adversos de la ventilación
mecánica.
22. UTILIDAD DE LOS
GRÁFICOS EN MONITOREO
DE VM
Confirma el modo ventilatorio
Detecta auto Peep
Determina sincronía P-V
Evalúa y ajusta niveles de disparo
Mide el trabajo respiratorio
Ajusta el VC y mínima la sobredistensión
Evalúa el efecto de los broncodilatadores
23. UTILIDAD DE LOS
GRÁFICOS EN MONITOREO
DE VM
Detecta el mal funcionamiento del equipo.
Determina el nivel apropiado de Peep
Evalúa el Ti adecuado
Detecta la presencia y velocidad de fugas
Detecta la presencia de secreciones en la VA
Detecta la presencia y velocidad de las fugas.
24. CURVAS CON ANÁLISIS DE UNA
VARIABLE EN RELACIÓN AL
TIEMPO
Generalmente en este tipo de curva el eje horizontal
(x), representa el tiempo en segundos y el eje vertical
(y), representa la variable analizada en sus unidades
habituales de medición.
Las variables más monitorizadas son las de flujo,
presión y volumen.
Convencionalmente los valores positivos
corresponden a los eventos inspiratorios y los
valores negativos a los eventos espiratorios.
28. CURVA FLUJO TIEMPO
Curva de flujo-tiempo, donde se observa que el flujo inspiratorio
no retorna a cero, lo cual
implica un tiempo inspiratorio insuficiente
29. CURVA FLUJO TIEMPO
Representa una curva de flujo-tiempo, donde el flujo
espiratorio no llega a cero, esto indica
insuficiente tiempo espiratorio y equivale a atrapamiento de
aire con generación de auto PEEP
30. GRÁFICOS CON ANÁLISIS SIMULTÁNEOS DE
DOS O MÁS VARIABLES (LAZOS O BUCLES):
En este tipo de gráficos se pueden representar las
variables flujo (V), presión (PW) y volumen (VT) unas en
relación con otras.
Las curvas de presión/volumen resultan particularmente
útiles para establecer mediciones y determinar el efecto
de las diferentes medidas terapéuticas.
Análisis de las pendientes, alteraciones en la resistencia o
compliance .
El trabajo respiratorio, la sobredistensión alveolar, la
determinación de auto PEEP y la magnitud del
atrapamiento aéreo.
31. LAZOS NORMALES DE VOLUMEN- PRESIÓN Y
FLUJO-VOLUMEN EN MODALIDAD DE VOLUMEN
CONTROL (FLUJO CONSTANTE).
33. OTRAS MODALIDADES
VENTILATORIAS
Ventilación mandatoria minuto. VMM.
Ventilación con liberación de presión.APRV.·
Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP.·
Presión positiva continua en la vía aérea. CPAP·
Ventilación de alta frecuencia. HFV.
34. VAFO
Ventilación de alta frecuencia ventilatoria.
Es una modalidad de ventilación mecánica que tiene como
características el uso de altas frecuencias respiratorias (FR)
entre 60 y 900 resp/min y bajos volúmenes corrientes (VTs)
de aproximadamente de 1 a 3 ml/kg, menores al espacio
muerto.
Disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de
barotrauma.
Su objetivo es mantener una Fx ventilatoria adecuada y
mejorar el intercambio gaseoso en aquellos pacientes con
fallo respiratorio severo.
35. VAFO
SensorMedics
3100B.
Diseñado
específicamente
para paciente
adulto.
Centrado
automático del
pistón.
36. VENTILACION
PROTECTORA CON VAFO
Adecuado intercambio de gases, la espiración de
genera en forma activa.
Diseñada para ventilar y oxigenar sin algunas de las
complicaciones de la ventilación convencional.
Presiones media de la vía aérea altas limitan el
desreclutamiento alveolar.
Los bajos VTs evitan la sobredistención alveolar.
Hurst JM, Branson RD, Davis K Jr, et al. Ann Surg 1990.
37. INDICACIONES DE USO DE
VAFO EN FALLA
RESPIRATORIA AGUDA
Fracaso en la Oxigenación: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 cm
H20 ó IOX >15
Falla de la ventilación: pH <7,25 con VT> 6 ml / kg
PBW o imposibilidad de mantener Pplat <30 cm H2O
Si los pacientes requieren de parálisis para conseguir
oxigenar
Si la mPaw en CV supera los 20 cm de H2O
(indicación relativa)
Caída brusca de la oxigenación en 24 hrs. de causa no
cardiogénica con IOX cercano a 15
39. CONTROLES DE VAFO
GENERA VENTILACIÓN ALVEOLAR CON PRESIÓN EN FORMA DE ONDA
OSCILANTE , AJUSTABLE POR MEDIO DE LA FRECUENCIA (HZ) Y
AMPLITUD (DELTA P).
40. RECLUTAMIENTO
ALVEOLAR CON VAFO
Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia
respiratoria aguda. REDINTENSIVA
41. NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
Modalidades de control dual:
Presión de soporte con volumen asegurado. VAPS.
Volumen asistido. VA
Presión de soporte variable. VPS
Ventilación controlada a volumen y regulada a presion.
PRVC.
Ventilación con soporte adaptativo. APV
