Esta técnica de resucitación se emplea con sus variantes de masaje cardiaco externo (extratorácico) o interno (intratorácico) con o sin desfibrilación externa o interna. Si el masaje cardiaco se instituye precozmente (antes de los cuatro minutos) el porcentaje de descerebración decrece y mejora la supervivencia, de ahí que sea muy importante que el médico, el anestesiólogo o el cirujano establezcan su diagnóstico oportunamente. Los datos clínicos fáciles de obtener son: ausencia de pulso y latidos cardiacos, apnea y midriasis, cuya iniciación se registrará con un reloj. No se deberá hacer intento o alguno para comprobar por otros medios diagnósticos (electrocardiogramas, tensión arterial o electroencefalograma) que pudieran retardar las maniobras cardiorrespiratorias; en realidad, la respiración artificial y el masaje deberán instituirse simultáneamente. El niño permanecerá en decúbito dorsal con la cabeza en hiperextensión, las secreciones existentes se extraerán con la gasa o el aspirador y se aplicará respiración por la técnica de boca a boca, boca a nariz, la combinación de ambas o por la de boca a cánula faringea, según sean las circunstancias en que acontezca el paro, pero en última instancia y en el mejor de los casos, se recurrirá a la intubación endotraqueal y a la oxigenación lo más pronto posible.

Este masaje es fácil de efectuar en el niño pequeño en vista de sus caracteristicas anatómicas, pues el corazón situado entre la columna vertebral y el esternón es fácil de comprimir para impeler sangre hacia las grandes arterias. En recién nacidos y lactantes menores se podrá intentar la compresión digital del esternón a un ritmo entre 60 y 80 compresiones por minuto. En el lactante mayor se colocarán ambos pulgares juntos sobre el esternón y los dedos restantes circundarán al tórax y sus extremos se apoyarán en la columna vertebral para ejercer compresión anteroposterior; dicha maniobra se podrá efectuar si el explorador se sitúa por arriba o por abajo de la cabeza del niño.

En los escolares, cuyas articulaciones condrocostales son más firmes, el masaje se efectuará apoyando el talón de la mano derecha sobre el esternón, más o menos a la altura de la proyección del área cardiaca. A esta maniobra se le podrá agregar la presión de la otra mano si el niño fuera mayor. Siempre se deberá cuidar que el ritmo del masaje sea el adecuado para la edad del paciente.

Si en más o menos dos minutos después de instalado el paro no se reconoce mejoría, se procederá a la inyección intracardíaca de epinefrina al 1:10 000, mediante la introducción de una aguja de dimensiones acordes con la edad del pequeño en el cuarto o el quinto espacios intercostales izquierdos, un poco afuera de la línea paraesternal. La administración intravenosa de bicarbonato de sodio a razón de 2 meq/kg de peso contribuirá a disminuir la acidosis resultante de la anoxia tisular. En los medios hospitalarios, y sobre todo en la sala de operaciones o en la de recuperación, es factible efectuar un registro electrocardiográfico; si hay asistolia la inyección de cloruro de calcio al 10% (endovenosa o intracardiaca) a razón de 2 a 4 ml/10 minutos es lo indicado; si existe fibrilación ventricular será necesario aplicar corriente directa mediante un desfibrilador en choque de 200 a 400 w/s apoyando los electrodos sobre el hueco supraesternal, o a la altura del apéndice xifoides sobre la línea medio clavicular izquierda; los choques eléctricos se podrán repetir, si es necesario, de dos a cuatro veces con intervalos de dos segundos.

Las complicaciones principales de este tipo de masaje son: fractura de costillas, embolia secundaria de la médula ósea, fractura del esternón, hemotórax, laceración hepática y hemopericardio.

Este tipo de masaje continúa siendo útil en todos los casos de cirugia torácica en que se hace presente el paro; incluye toracotomía con pericardiectomía; se aplica cuando las medidas anteriores no han dado resultado.

Este masaje se realizará con los dedos por detrás de la víscera, que será propulsada contra el esternón, o con toda la mano de acuerdo con la edad del niño, sin olvidar las medidas respiratorias, la epinefrina, el calcio, el bicarbonato de sodio y, en caso necesario, el desfibrilador.

Las complicaciones que se han citado respecto del masaje cardiaco interno son ruptura del corazón, laceración y hemorragias intramiocárdicas, que hay que considerar conjuntamente con las propias de las secualas de todo paro cardiorrespiratorio. El niño que logre salir satisfactoriamente de este problema se deberá someter a hipotermia por medios físicos. Este procedimiento ha resultado muy útil para evitar o disminuir el daño cerebral; tal vez también sea necesario recurrir a fármacos vasopresores o inotrópicos, a la restricción del aporte de líquidos y, en ocasiones, a la traqueostomía.

Este es un método muy difundido que se emplea para la corrección de los cuadros de insuficiencia renal aguda, síndrome que se caracteriza por anuria u oliguria muy acentuada, uremia, hipertensión arterial y edema; por lo general se utiliza en anurias de más de 48 horas en que el manejo conservador ha fracasado. La cirugía, los estados de choque en sus tres variedades, las quemaduras extensas, los desequilibrios hidroelectrolíticos severos, las transfusiones de sangre incompatible, las intoxicaciones por sustancias nefrotóxicas, los trastornos anafilácticos y las infecciones severas (septicemias) pueden producir dicha insuficiencia; es decir, su etiología puede ser intrarrenal, posrenal o mixta. Todo caso con desequilibrio hidroelectrolítico necesitará cuando menos los siguientes exámenes: volumen de CO₂, pH, Na, K, Cl, urea, biometría hemática y examen general de orina. La reducción del CO₂, la disminución del pH sérico, los cambios en los electrólitos y la elevación de urea sanguínea serán fuertes indicadores en los niños anúricos de que se está ante un caso de insuficiencia renal aguda.

Se medirá y pesará al niño, se instalará una venoclisis inicial con solución glucosada al 10% y se suprimirá la vía oral; se podrá inyectar o no manitol al 10% (2.5 ml/kg); la inyección será directamente en la vena y, en ocasiones, se observará la diuresis que, de estar presente en el caso de un lactante, será aproximadamente de 12 ml/h. Si no hay orina en vejiga, ni micción, se procederá a realizar la diálisis. La hemodiálisis (rinón artificial) es un procedimiento muy especializado que se puede realizar en muy pocos centros y cuyos resultados son difíciles de evaluar, aunque en algunos casos manifiesta su superioridad sobre otros métodos; en cambio, la diálisis peritoneal, con la gran superficie de excreción que tienen las membranas peritoneointestinales, su fácil técnica y el escaso personal que se necesita, continúa siendo múy útil en los servicios hospitalarios. La técnica debe realizarse en una sala de operaciones o en un cuarto exprofeso (aséptico) y consiste en:

1. Sedar al niño, en caso necesario.
2. Inmovilizar de todos sus miembros al niño mediante un vendaje de contención, que podrá retirarse después de la canalización si se cree conveniente.
3. Introducir una sonda vesical; el paciente estará en decúbito dorsal.

4. Asear y desinfectar la región; aplicar un botón anestésico en hemiabdomen inferior (fosas iliacas e hipogastrio).
5. Introducir un catéter de plástico (5 a 15 cm, con base en la talla del pequeño) a través del trocar en la cavidad abdominal; cuando no se disponga de un trocar se podrá hacer una incisión de 0.5 cm e introducir una pinza fina y roma.

6. Perforar el peritoneo parietal e introducir el catéter entre las dos ramas abiertas de la pinza para después poner uno o dos puntos de seda sobre los planos superficiales.
7. Conectar el catéter que va hacia el frasco (o frascos) con la solución dializante comercial (que no contiene potasio) por introducir, maniobra que se hace posible al elevar el frasco. El descenso del frasco ocasionará un "sifonaje" que dará logar a la salida del liquido de la cavidad abdominal.

El cambio de los líquidos de los frascos y la frecuencia de la irrigación dependerán del internista (nefrólogo); sin embargo, es conveniente conocer que un recién nacido puede tolerar hasta 250 ml y un escolar hasta un litro, que el líquido puede permanecer una o dos horas dentro de la cavidad y que el procedimiento puede continuar hasta que los electrólitos del suero y la urea se modifiquen satisfactoriamente (hasta más de 36 horas). La vigilancia estricta de los signos vitales, las anotaciones en hojas especiales y la aplicación de antibióticos en dosis adecuadas (tetraciclina, cloranfenicol, polimixina) en el líquido de irrigación, harán posible prevenir una sobrehidratación y una peritonitis así como descartar una perforación intestinal.

Tanto la vena yugular externa como la interna se utilizan para el registro, pero en ocasiones se recurre a venas un poco más periféricas e incluso a la safena. El procedimiento se aplica en los estados de choque hipovolémico y, en general, en todos los casos que cursan con pérdida considerable de líquidos o que van asociados a infecciones graves. sobre todo de tipo peritonítico.

El estado de choque manifiesta complejas alteraciones fisiológicas y bioquímicas celulares y se caracteriza por colapso, hipotensión, taquicardia, palidez tegumentaria, hipotermia e hiperhidrosis como un síndrome suscitado por traumatismo (hipovolémico), falla miocardia (cardiógeno) o bacterias (endotóxico); con frecuencia se combinan el primer factor y el último.

Una vez cateterizadas las venas cercanas a la aurícula derecha (cava superior o inferior), por los procedimientos ya expuestos, se conecta dicho catéter al dispositivo de la venoclisis que contiene los liquidos útiles al paciente. El enchufe se podrá desconectar y el catéter se podrá conectar a un tubo de vidrio (como el de los esfigmomanómetros de mercurio) por intermedio de un tubito de hule que contenga una columna de agua, para poder observar en un papel o una regla graduada, fija a un lado, el ascenso o el descenso de dicha columna. El tubo de vidrio y la marca cero de la regla se colocarán a la altura en la que esté la aurícula derecha del niño (entre las lineas auxiliares). Cuando las mediciones ameriten ser más repetidas, bastará conectar con una aguja el tubo de hule de la venoclisis al manómetro de agua para obtener las lecturas, previa oclusión temporal, que se harán cuando la columna de líquidos se estabilice.

Las cifras de lectura inferiores a 6 cm indican un volumen circulante insuficiente, que habrá que roemplazar con rapidez para evitar el agravamiento del estado de choque y que estará condicionado a las lecturas posteriores. Cuando después de una observación de horas o de días las cifras tiendan a acercarse a 10 cm, las condiciones generales mejoren y el cuadro etiológico esté dominado, el carácter se podrá retirar. Es conveniente recordar que en la insuficiencia cardiaca se obtienen cifras elevadas (más de 18) y que esta técnica está sujeta a errores (calibre inadecuado de los catéteres, deficiente introducción y sistemas valvulares venosos que fragmentan la columna de presión).

El estudio histopatológico del hígado se requiere en ciertas circunstancias, como esplenomegalias, síndromes ictéricos crónicos, padecimientos metabólicos (tumorales e infecciosos), síndromes de hipertensión portal, cirrosis y una gran variedad de trastornos.

Existen dos variedades fundamentales: la biopsia percutánea (subcostal e intercostal) y la biopsia por laparotomía. En cirugía, el drenaje de una cavidad séptica en hígado constituye por sí misma una variante aparte (absceso hepático amibiano y contaminado) por su función también terapéutica.

Biopsia por punción. La biopsia por punción o percutánea no es del agrado de todos los histopatólogos por la serie de factores patógenos que contribuyen a su inespecificidad. Se realiza con agujas para biopsia tipos Silverman, Roth-Turkel y Menghini, cuya diferencia fundamental estriba en el dispositivo de recolección de muestras y en el tiempo de duración de la maniobra intrahepática. Ultimamente ha habido cierta inclinación por el uso de la aguja de Menghini; sus resultados satisfactorios los han informado diferentes autores.

La técnica esencialmente consiste en:

1. Sedar al paciente media hora antes del procedimiento.

2. Envolver de sus miembros al niño y colocarlo en decúbito supino.

3. Desinfectar la región toracoabdominal derecha y el abdomen y aplicar un botón de anestesia en dos o tres sitios distintos del área de proyección hepática (hidrocloruro de procaína al 1%).

4. Si el hígado es grande, la punción será subcostal, y si es tan pequeño que no permita palpar su borde, la punción podrá ser intercostal. Esta última vía ha sido necesaria en contadas ocasiones y está sujeta a complicaciones, pues tiene que ejecutarse sobre la línea medioaxilar derecha a la altura del noveno o décimo interespacio (lesión pleuropulmonar potencialmente infectada).
5. El sitio de la punción subcostal dependerá de lo grande de la víscera, pero es común que se realice en dos o más sitios y en distintas direcciones a fin de obtener una buena muestra. En pacientes de edad escolar, la aguja se introduce entre 3 y 5 cm; se debe dirigir hacia el centro geométrico de la víscera.

La biopsia hepática por laparotomía resulta inuocua y muy útil para el anatomopatólogo, contribuye a la toma de biopsia de otros órganos (bazo) y a un informe fidedigno de hallazgos en los grandes servicios de pediatría; resulta ser eficaz con su variante de biopsia transoperatoria cuando en el acto quirúrgico se impone la necesidad de evaluar el estado histológico del hígado (atresia de vías biliares).

a) Se realizará una incisión transrectal alta derecha menor de 5 cm. El ayudante fijará el hígado y procederá a transfijar la víscera con dos o tres puntadas de seda gruesa que abarque la longitud de la incisión cuneiforme a base externa por ejecutar, misma que se hará nitidamente con el bisturí.

b) Anudar los hilos de seda previamente colocados hasta afrontar los bordes de la herida hepática mediante gel foam u oxycel, con una tensión suave y progresiva.

c) Realizar otras biopsias, si estuviesen indicadas, y revisar lo más posible los órganos intrabdominales, tiempo que se aprovechará para revisar el sangrado hepático.

Éste es un recurso altamente selectivo, destinado a obtener información cuando se han realizado todos los demás procedimientos y el diagnóstico no se ha podido establecer. La utilidad de este procedimiento es valiosa pero muy restringida; se puede realizar en pacientes con padecimientos crónicos en los cuales es muy conveniente determinar el organismo productor de una infección, para conocer su sensibilidad antibiótica; asimismo, se puede practicar para aclarar diagnósticos oscuros, como el que representan las neumopatías intersticiales difusas (síndrome de Hamman-Rich), la hemosiderosis pulmonar idiopática, la proteinosis alveolar pulmonar y la microlitiasis alveolar pulmonar idiopática

La punción pulmonar para aspirar secreciones y tejidos no ha tenido, en la experiencia del autor de la presente obra la utilidad que algunos le conceden en los estudios del adulto; es por ello que se recomienda practicar la biopsia pulmonar a través de una toracotomía y siempre bajo anestesia general con intubación laríngea. La elección del sitio pulmonar para efectuar la biopsia dependerá del lugar que manifieste mayor fenomenología o, en su caso, se tomará del lóbulo de la língula o de la porción basal más extrema del pulmón. Este procedimiento se realiza de la manera siguiente:

a) Colocar al niño en decúbito dorsal y practicar una incisión menor de 5 cm a la altura del séptimo espacio intercos tal, en la región comprendida entre las líneas axilar anterior y mamaria.

b) Abrir supracostalmente la cavidad torácica y separar los brazos del retractor costal para registrar los caracteres del pulmón, del cual se tomará su porción más extrema mediante dos pinzas de Babcock separadas entre sí unos cuantos centímetros

c) Colocar entre estas pinzas dos pinzas rectas, cuyas puntas converjan y delimiten entre sí una porción triangular de tejido pulmonar, que de inmediato se procederá a resecar.

d) Colocar puntos separados: de seda envaselinada sobre las pinza s rectas, a escasos milímetros del parénquima pulmonar.

e) Retirar las pinzas y anudar los extremos con seda o dexón.

f) Afrontar entre sí los bordes cóncavos resultantes con otra nueva hilera de puntos separados de seda. De la porción triangular de tejido pulmonar extirpado se separarán porciones para el estudio histopatológico y bacteriológico.

g) Insuflar a mayor presión el pulmón para observar posibles escapes de aire, retirar los separadores costales y cerrar por planos la cavidad torácica sin dejar vías de drenaje.

Este estudio generalmente se requiere para determinar la etiología, la evolución y el pronóstico de ciertos padecimientos como neoplasias, reticuloendoteliosis, anemias, leucemias e infecciones. Los sitios que más se emplean son la región cervical y la inguinal; en ocasiones, la toma ganglionar se hará en los sitios de mayor exuberancia clínica. Es un procedimiento quirúrgico, más aún si constituye un primer paso para extirpaciones radicales (biopsia transquirúrgica).

Las incisiones serán adecuadas en longitud, nítidas y se efectuarán en las porciones menos vascularizadas; asimismo, serán oblicuas, tanto en la región cervical como en la inguinal (líneas normales de la piel). Se evitará el traumatismo innecesario y el pinzamiento directo mediante la tracción del tejido pericapsular; se ligará el pedículo y se cerrará por planos.

Se recomienda en casos de trastornos congénitos del metabolismo; enfermedades del colágeno y reticuloerdoteliosis. Se eligirá la reglón apilosa y menos visible (cara interna de brazos y de muslos). Para realizar este procedimiento se sujeta al niño, previamente sedado, se cubre la región con antiséptico y se aplica un botón de anestesia que abarque 2 cm, aproximadamente; después, con la pinza se levanta una porción de piel para cortar un gajo con la tijera, y si también es de músculo será suficiente repetir la maniobra en este plano y aplicar uno o dos puntos de catgut crómico calibre 00; la piel se cierra subcutiularmente.

La biopsia percutánea de riñón ha abierto un nuevo campo a la investigación del trastorno renal, y con la ayuda de la microscopia electrónica se han encontrado signos anatómicos antes no descritos; informa un cuadro más dinámico de la patogénesis, aclara la relación de la lesión estructural con la fisiología y la respuesta terapéutica, sobre todo cuando se realiza en serie, en el mismo paciente y en diversas entidades nosológicas que aquejan al niño, entre las que destacan las glomerolonefritis y el síndrome nefrótico.

La técnica potencialmente podría relacionarse con el uso de las agujas de Menghini y Roth-Turkel en enfermos elegidos; sin embargo, la aguja de Silverman ha sido la de uso frecuente.

La sedación se podrá inducir acorde con la edad, la excitación y la aprensión, con fármacos rectales; algunas veces, será necesario anestesiar por medio de barbitúricos intravenosos y complementar con anestésico local, evitando la inhibición de los movimientos respiratorios. Las imágenes radiológicas se estudian en el negatoscopio y se elige la radiografía que mejor delimite las sombras renales en espiración.

La técnica consiste en:

1. Envolver los miembros superiores del niño y colocárselos en cruz sobre su pecho, sentado en la orilla de la mesa y abrazado cariñosamente por el ayudante, que se situará enfrente.
2. Exponer la región dorsolumbar, desinfectarla y palpar las vértebras lumbares y el ángulo de las últimas costillas, así como el borde externo de los múculos de la canaladura dorsolumbar.

3. Transportar las referencias radiológicas a las anatómicas para situar el área de proyección renal, las cuales serán referidas por colorante sobre la piel.
4. Introducir una aguja hipodérmica larga de bisel corto o de raquianestesia, dirigiéndola hacia el centro del parénquima renal, a la altura de la segunda vértebra lumbar y rasando el borde de los músculos de la canaladura hasta el sitio en donde se trasmitan a la aguja los movimientos respiratorios.
5. Marcar la longitud con una tira de tela adhesiva y extraer la aguja hipodérmica para colocar a la misma distancia la aguja de Silverman, retirando el obturador e iniciando con la jeringa una succión suave.

6. Retirar el desector junto con el trocar con un movimiento firme, El material así obtenido se envía de inmediato a estudio histopatológico.

Este fragmento no siempre es fiel representante de la lesión renal. Las complicaciones más comunes parecen ser hematuria y oliguria transitorias.

La dificultad para establecer un diagnóstico acertado en la enfermedad de Hirschsprung, sobre todo en el recién nacido y en el lactante menor, ha hecho necesario el análisis mediante biopsia del recto para estudiar la probable presencia de los plexos de Meissner y Auerbach y conducir hacia una terapéutica adecuada. Un dia previo a la toma, deberán practicársele al paciente dos o tres enemas evacuantes con glicerina o agua jabonosa. La biopsia rectal se realiza bajo anestesia general, en decúbito lateral derecho, con piernas flexionadas y desinfección de las regiones endorrectal y perineal con isodine o merthiolate. Se introduce una compresa con isodine lo más alto posible para evitar la presencia de excremento y se colocan dos valvas o separadores maleables a las 12 y a las 6 h. La mucosa rectal se exterioriza parcialmente por tracción-presión sobre una compresa y se aplican dos puntos de tracción en la pared lateral del recto para ayudar al descenso. A 3 cm hacia arriba del reborde mucocutáneo se inicia hacia arriba una incisión de aproximadamente 2 cm; luego se despega la pared mucosa y se descubren las fibras musculares (circulares y longitudinales) procurando no afectar el esfínter anal interno; se extirpa un fragmento no menor de 1 cm y se cierran los planos interiores con seda y los mucosos con catgut crómico. La muestra se envía de inmediato a estudio histopatológico para su pronta preparación y estudio meticuloso de sus diversas porciones.

Ésta se realiza cuando se sospecha disgenesia testicular, infecciones crónicas (tuberculosis), en el posoperatorio tardio de las orquidopexias, cuando hay sospecha de infertilidad gonadal, para algunas investigaciones endocrinológicas y como tiempo inicial (biopsia transquirúrgica) en la extirpación de algunas neoplasias. Este tipo de biopsia se realiza en sala de operaciones bajo anestesia general o local, según la edad del paciente y el motivo de la biopsia; se rasura la región si el paciente fuera un púber; se practica la antisepsia y se realiza una incisión de 2 a 3 cm (piel muy elástica), transversal y a la altura de la parte media de la bolsa escrotal (o bolsas), que incluye piel, dartos, muscular y fibrosa, para dejar descubierto el testículo. Este es propulsado parcialmente al exterior entre el índice y el cordial de la mano que lo mantiene fijo; con bisturí de hoja recta se traza un fragmento cuneiforme no menor de 4 mm de base, y con la ayuda de tijeras curvas y finas se secciona de sus porciones profundas. Se colocan dos o tres puntos de catgut atraumático a partir de la albugínea para cerrar la herida y el procedimiento se completa con sutura de la celulomuscular con catgut crómico y de la piel y el dartos con el mismo material quirúrgico. Es suficiente con aplicar una capa de coloidón sobre la herida.