Inyecciones de esteroides epidurales lumbares para la lumbalgia y la ciática

Las inyecciones epidurales de esteroides (IEE) son una opción de tratamiento habitual para muchas formas de lumbalgia y dolor de piernas. Se utilizan desde hace décadas y se consideran parte integrante del tratamiento no quirúrgico de la ciática y el dolor lumbar.

La inyección se denomina “inyección epidural de esteroides” porque consiste en inyectar un anestésico local y un medicamento esteroide directamente en el espacio epidural que rodea la médula espinal y las raíces nerviosas. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/

Los objetivos esenciales de las inyecciones epidurales de esteroides para el alivio del dolor lumbar

Los objetivos de una inyección epidural de esteroides son los siguientes:

• Controlar el dolor al reducir la inflamación en las raíces nerviosas y alrededor de ellas
• Mejorar la movilidad y la funcionalidad de la zona lumbar y las piernas ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/  
• Permitir que el paciente participe y progrese en un programa integral de fisioterapia y rehabilitación

En el curso de un programa de cuidados, en la mayoría de los casos se puede recomendar una inyección epidural de esteroides después de haber probado una serie de tratamientos no quirúrgicos, como medicamentos y fisioterapia, ² Knezevic N. N., Mandalia S., Raasch J., Knezevic I., Candido K. D. Treatment of chronic low back pain - new approaches on the horizon. J Pain Res. 2017;10:1111–1123. Publicado el 10 de mayo de 2017. doi:10.2147/JPR.S132769 y antes de considerar la cirugía. 

La función de la inyección suele ser proporcionar un alivio del dolor suficiente para permitir la reincorporación a las actividades cotidianas y progresar en la fisioterapia.

Beneficios potenciales de las inyecciones epidurales de esteroides

La mayoría de los médicos estarán de acuerdo en que una inyección epidural puede ser beneficiosa durante un episodio agudo de dolor de espalda o pierna. Los principales inconvenientes de las inyecciones son que no siempre son eficaces y, cuando lo son, el alivio del dolor tiende a ser temporal, oscilando entre una semana y un año. Por lo general, si la inyección inicial es eficaz, se pueden administrar hasta tres inyecciones en un año. 

Cuando se administran en el espacio epidural lumbar, las inyecciones de esteroides pueden tener los siguientes beneficios:

• Reducir el dolor neural y la inflamación. Los corticoides disminuyen la producción de sustancias químicas inflamatorias y reducen la sensibilidad de las fibras nerviosas al dolor, generando menos señales de dolor. ³ Chang, Douglas, Zlomislic, Vinko. Chapter 273. Lumbar Spinal Injections. En: Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. https://www.researchgate.net/publication/327034223_Lumbar_spinal_injections_Chapman's_Orthopaedic_Surgery_Chapter_273 Consultado el 26 de junio de 2019. ^{, 4} Hassan K. Z., Sherman Al. Epidural Steroids. [Actualizado el 10 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537320/
• Limitar la medicación oral. El alivio del dolor mediante estas inyecciones puede ayudar a limitar o eliminar la necesidad de tomar medicamentos orales, ⁴ Hassan K. Z., Sherman Al. Epidural Steroids. [Actualizado el 10 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537320/ algunos de los cuales pueden tener efectos secundarios cuando se toman a largo plazo.
• Continuar o retomar la fisioterapia. Esta inyección puede proporcionar un alivio del dolor suficiente para permitir al paciente progresar con un programa de fisioterapia de rehabilitación. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/
• Posponer la cirugía. El alivio del dolor experimentado con las inyecciones epidurales lumbares de esteroides puede ayudar a posponer la cirugía y, si la fisioterapia es eficaz, puede eliminar la necesidad de una intervención quirúrgica. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/ ^{, 5} Bicket M. C., Horowitz J. M., Benzon H. T., Cohen S. P. Epidural injections in prevention of surgery for spinal pain: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Spine Journal. 2015;15(2):348-362. doi:10.1016/j.spinee.2014.10.011  

Se pueden utilizar varias técnicas para administrar una inyección epidural en función de la afección subyacente, las necesidades del paciente y la preferencia y la experiencia del médico. 

Enfoques de inyección epidural

Este tipo de inyección puede proporcionar un alivio agudo y significativo del dolor porque introduce un medicamento esteroide con potentes efectos antiinflamatorios directamente en la zona dolorida, cerca del o los nervios de la columna. Una inyección epidural puede administrarse por cualquiera de las siguientes vías:

• Vía transforaminal: esta técnica permite la administración precisa de la solución de esteroides en el espacio epidural, cerca de la zona donde es probable que se irrite el nervio. Esta técnica de inyección se dirige a las raíces nerviosas específicas para controlar la inflamación y el dolor. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/ ^{, 6} Bartleson J. D., Maus T. P. Diagnostic and therapeutic spinal interventions: Epidural injections. Neurol Clin Pract. 2014;4(4):347–352. doi:10.1212/CPJ.0000000000000043
• Vía interlaminar: en esta técnica, la aguja se inserta desde la parte posterior de la columna vertebral y el medicamento se deposita en el espacio epidural. Este método es menos preciso porque no deposita la medicación cerca de la raíz nerviosa objetivo, y la solución de esteroides queda libre para esparcirse por el espacio epidular. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/ ^{, 7} Pountos I., Panteli M., Walters G., Bush D., Giannoudis P. V. Safety of Epidural Corticosteroid Injections. Drugs R D. 2016;16(1):19–34. doi:10.1007/s40268-015-0119-3
• Vía caudal: este es un enfoque general sencillo de administrar, pero la medicación no va directamente a la fuente del dolor en el espacio epidural y alrededor de los nervios. El enfoque caudal puede ser menos eficaz, pero se considera más seguro y fácil de realizar. Este método puede ayudar a controlar el dolor generalizado o difuso. ³ Chang, Douglas, Zlomislic, Vinko. Chapter 273. Lumbar Spinal Injections. En: Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. https://www.researchgate.net/publication/327034223_Lumbar_spinal_injections_Chapman's_Orthopaedic_Surgery_Chapter_273 Consultado el 26 de junio de 2019. ^{, 7} Pountos I., Panteli M., Walters G., Bush D., Giannoudis P. V. Safety of Epidural Corticosteroid Injections. Drugs R D. 2016;16(1):19–34. doi:10.1007/s40268-015-0119-3

Eficacia de las inyecciones epidurales de esteroides

Las investigaciones disponibles indican resultados generalmente favorables, con un alivio del dolor del 70% al 90% de los pacientes con estas inyecciones, que dura de una semana a un año. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/ ^{, 8} Pandey R. A. Efficacy of Epidural Steroid Injection in Management of Lumbar Prolapsed Intervertebral Disc: A Comparison of Caudal, Transforaminal and Interlaminar Routes. J Clin Diagn Res. 2016;10(7):RC05–RC11. doi:10.7860/JCDR/2016/18208.8127  Si se observa una buena primera respuesta, puede considerarse una segunda inyección cuando la mejoría de la primera empiece a disminuir. Por lo general, se pueden administrar hasta tres inyecciones en un período de 12 meses. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/ ^{, 6} Bartleson J. D., Maus T. P. Diagnostic and therapeutic spinal interventions: Epidural injections. Neurol Clin Pract. 2014;4(4):347–352. doi:10.1212/CPJ.0000000000000043

Aunque muchos estudios documentan los beneficios a corto plazo de las inyecciones epidurales de esteroides, los datos sobre la eficacia a largo plazo son menos convincentes. Persiste la controversia sobre su eficacia para reducir el dolor y mejorar la función. Existe bibliografía tanto a favor como en contra. ⁶ Bartleson J. D., Maus T. P. Diagnostic and therapeutic spinal interventions: Epidural injections. Neurol Clin Pract. 2014;4(4):347–352. doi:10.1212/CPJ.0000000000000043

Además, existen varias limitaciones en las investigaciones realizadas, como, por ejemplo:

• Muchos estudios no incluyen el uso de fluoroscopia o rayos X para verificar la correcta colocación de la medicación, a pesar de que la guía fluoroscópica se utiliza hoy en día de forma rutinaria. 
• Otros estudios no clasifican a los pacientes según el diagnóstico y tienden a “agrupar” diferentes tipos de fuentes de dolor. 

Estos defectos metodológicos tienden a limitar la utilidad de la investigación. Se necesitan más estudios para definir el papel de las inyecciones epidurales de esteroides en el dolor lumbar y la ciática. 

Cuándo se pueden usar las inyecciones epidurales de esteroides

Las inyecciones epidurales lumbares se utilizan normalmente en el tratamiento de afecciones que causan irritación o inflamación de las raíces nerviosas espinales con dolor asociado en la zona lumbar y las piernas. Estas son algunas de las afecciones lumbares más comunes que se tratan ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/ :

• Hernia discal
• Enfermedad degenerativa del disco
• Estenosis espinal

Con menos frecuencia, el dolor de espalda localizado (dolor de espalda axial) y la claudicación neurógena (dolor de espalda y dolor de piernas que se produce al caminar) pueden tratarse con estas inyecciones. ³ Chang, Douglas, Zlomislic, Vinko. Chapter 273. Lumbar Spinal Injections. En: Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. https://www.researchgate.net/publication/327034223_Lumbar_spinal_injections_Chapman's_Orthopaedic_Surgery_Chapter_273 Consultado el 26 de junio de 2019. ^{, 6} Bartleson J. D., Maus T. P. Diagnostic and therapeutic spinal interventions: Epidural injections. Neurol Clin Pract. 2014;4(4):347–352. doi:10.1212/CPJ.0000000000000043

Quién realiza las inyecciones

Entre los médicos que administran este tipo de inyecciones figuran especialistas en columna vertebral y tratamiento del dolor, como fisiatras, anestesistas, radiólogos, neurólogos y cirujanos de columna vertebral. El procedimiento de inyección suele realizarse en un centro quirúrgico, un hospital o una clínica médica. 

Manejo de los efectos secundarios: molestias temporales y riesgos de las inyecciones epidurales de esteroides

Las inyecciones epidurales de esteroides se consideran un procedimiento relativamente seguro y mínimamente invasivo. En algunos casos, pueden ocurrir efectos secundarios temporales como, entre otros, los siguientes:

• Dolor después de la inyección
• Náuseas
• Dolor de cabeza
• Mareo
• Desmayo (ataque vasovagal)
• Enrojecimiento de la cara

Estos efectos secundarios suelen desaparecer en unos minutos u horas. Las complicaciones graves, aunque poco frecuentes, pueden incluir daños en la médula espinal, perforación dural o ictus. ⁹ Manchikanti L., Buenaventura R. M., Manchikanti K. N., y otros. Effectiveness of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections in managing lumbar spinal pain. Pain Physician. 2012;15(3):E199-245. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22622912/ ^{, 10} Ter Meulen B. C., Maas E. T., Vyas A., y otros. Treatment of acute sciatica with transforaminal epidural corticosteroids and local anesthetic: design of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):215. Publicado el 25 de mayo de 2017. doi:10.1186/s12891-017-1571-8

El riesgo en los niveles espinales L4 e inferiores es menor

En general, las inyecciones epidurales administradas en los niveles espinales L4 o inferiores conllevan un menor riesgo de complicaciones que las administradas en los niveles superiores. ¹⁰ Ter Meulen B. C., Maas E. T., Vyas A., y otros. Treatment of acute sciatica with transforaminal epidural corticosteroids and local anesthetic: design of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):215. Publicado el 25 de mayo de 2017. doi:10.1186/s12891-017-1571-8 ^{, 11} Schneider B., Varghis N., Kennedy D. J. Ideal Corticosteroid Choice for Epidural Steroid Injections: A Review of Safety and Efficacy. Curr Phys Med Rehabil Rep (2015) 3:151–158 doi:10.1007/s40141-015-0086-1 Las inyecciones se suelen realizar bajo fluoroscopia (guía por rayos X) con un medio de contraste. La fluoroscopia ayuda a guiar la aguja hasta el lugar preciso y a evitar daños en nervios o arterias. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/  

Las condiciones médicas concomitantes específicas pueden aumentar el riesgo

Por lo general, las inyecciones no se administran en presencia de ciertas afecciones médicas complicadas, como infecciones, tumores o trastornos hemorrágicos. Además, las inyecciones pueden no administrarse en caso de diabetes mellitus no controlada, determinadas afecciones cardíacas y embarazo. ¹ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/

Se pueden usar sedantes y/o anestésicos.

Si es necesario, se puede administrar un medicamento relajante a través de una vía intravenosa (IV) en el brazo del paciente, pero este suele estar consciente durante este procedimiento. La zona de tratamiento en la parte lumbar se adormece con una inyección de anestésico local antes de administrar la epidural, por lo que el procedimiento de inyección epidural suele ser indoloro. 

Un procedimiento de inyección epidural de esteroides puede tardar unos 30 minutos en administrarse. A medida que el medicamento penetra en el espacio epidural, puede experimentarse una sensación de hormigueo o de quemazón leve, o una sensación de presión. Una vez finalizada la inyección, la irritación y las molestias suelen desaparecer en unos minutos. Los pacientes suelen volver a casa al cabo de unas horas. Durante los días siguientes se toman precauciones específicas tras la inyección.