CINESITERAPIA

M.T. Delgado Macías y A. García Miranda

CONCEPTO

La cinesiterapia puede definirse como el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad te­rapéutica. La utilización del ejercicio como terapia se remonta a varios siglos antes de nuestra era y, en la actualidad, es -sin duda- la parte de la fisioterapia que ocupa el mayor tiempo de trabajo de los profesio­nales que llevan a cabo las técnicas de rehabilitación.

Tradicionalmente, y de forma muy general, la cinesiterapia se ha dividido en activa y pasiva, según si el paciente interviene activamente o no en la eje­cución de los movimientos.

Conviene dejar claro que el ejercicio realizado por el individuo con buen estado de salud se incluye den­tro de la educación física, mientras que la cinesite­rapia incluye el ejercicio dirigido a las enfermedades o sus secuelas. La cinesiterapia actúa por análisis mecánico del movimiento y construye sus ejercicios a partir de los elementos anatómicos; en la educa­ción física, en cambio, es norma general oponer los métodos sintéticos que utilizan el movimiento global sobre los analíticos.

RESUMEN HISTÓRICO

Los antecedentes históricos del ejercicio físico se re­montan a los tiempos más antiguos, en los que se englobaba bajo la denominación de «gimnasia», práctica que persigue el desarrollo corporal del hom­bre y cuya finalidad esencial era higiénica, estética y deportiva.

Antiguas civilizaciones, como la egipcia, asiria e hindú, practicaban empíricamente el ejercicio junto al masaje. En China, veinte siglos antes de nuestra era, se practicaban una serie de movimientos y de posiciones que tenían carácter magicorreligioso y que se recopilaron bajo el nombre de Kong-Fou.

Los griegos y los romanos dieron también una gran importancia al ejercicio físico. Los primeros le añadie­ron el elemento competitivo y los segundos lo practi­caban antes y después de sus frecuentes baños.

La educación física fue evolucionando en los si­glos siguientes hacia su modernización y fue en la última mitad del siglo XIX cuando van definiéndose y sistematizándose las finalidades, acciones biológicas e indicaciones del ejercicio terapéutico.

Al sueco Ling se le debe el mayor empuje dado en su época al desarrollo de la cinesiterapia; Ling la sus­trajo del empirismo en que se encontraba y le confi­rió una verdadera altura científica, al sentar sus prin­cipios fundamentales sobre las leyes de la mecánica y los principios de la anatomía y de la fisiología. Con­sideró para la gimnasia una finalidad curativa, ade­más de las educativas e higiénicas, e introdujo la uti­lización de ejercicios sistematizados, capaces de localizar el esfuerzo en puntos determinados y produ­cir modificaciones en la actitud habitual. Entre sus muchos discípulos, Georgi y Zander difundieron fue­ra de Suecia el empleo de la cinesiterapia y contribu­yeron a generalizar su uso y su mejor conocimiento.

ACCIONES FISIOLOGICAS

El ejercicio produce efectos locales en los músculos y las articulaciones correspondientes, y efectos de repercusión general. Los objetivos que en cada caso propongamos pueden dirigirse en uno u otro sentido.

A) Efectos locales

-El ejercicio mejora la circulación, ya que el movimiento de músculos y articulaciones ejerce una acción  de bomba mecánica que contribuye al ret­orno venoso y linfático.

-Produce, asimismo, un aumento del volumen muscular por hipertrofia de las fibras y/o aumento de la red capilar.

-Las contracciones musculares provocan la combustión del glucógeno y un mayor aflujo de sangre al músculo (hiperemia), lo que le confiere mayor amplitud funcional y aumento de la contractilidad.

-Los movimientos activos fortalecen los músculos y su resistencia, y favorecen la potencia muscular.

-Los movimientos pasivos pueden distender estructu­ras fibrosas que pudieran estar acortadas o retraídas.

-Las articulaciones se ven también favorecidas por ejercicios ya que el estiramiento de cápsulas y ligamentos, junto a un estímulo de la secreción sinovial, hace más fácil la realización de los movimientos.

-Los nervios periféricos se ven también favorecidos por las movilizaciones, ya que su estiramiento  estimula su funcionamiento y la transmisión del impulso nervioso a la placa motora, lo que se traduce en una mejora en el equilibrio y la coordina­ción de los movimientos.

B) Efectos generales

-El ejercicio produce un aumento del trabajo cardíaco, que puede conducir a una mejor vascularización e hipertrofia.

- Si los movimientos son generalizados y de suficiente intensidad, puede aumentarse la circulación general por una disminución de la resistencia periférica, lo que favorece el intercambio tisular.

- La actividad muscular activa la termogénesis, lo se traduce en una elevación de la temperatura.

- El ejercicio conlleva efectos psíquicos favorables y conduce a un estado físico satisfactorio, factor importante por sus repercusiones en el deseo de recuperación de los enfermos.

FINALIDADES Y OBJETIVOS GENERALES

Son fundamentalmente:

—  Mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular.

— Evitar la retracción de estructuras blandas articu­lares y periarticulares, y distender las estructuras retraídas.

—  Prevenir las rigideces articulares y mejorar la ampli­tud de la movilidad de las articulaciones limitadas.

—  Corregir actitudes viciosas y deformidades.

—  Facilitar estímulos nerviosos que permitan conse­guir la relajación y evitar o disminuir el dolor.

—  Ante un período de inmovilización de una articu­lación:

   •     preservar la función muscular,

   •     prevenir la atrofia muscular,

   •     prevenir la fibrosis,

  •     prevenir el éstasis venoso y linfático, y

   •     mantener la movilidad articular por encima y por debajo de la articulación inmovilizada.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y PRINCIPIOS GENERALES DE SU APLICACIÓN

— El local donde se realicen los ejercicios deberá ser agradable, tendrá suficiente amplitud y luminosi­dad y su temperatura será la adecuada.

—Tanto el paciente como el fisioterapeuta adoptarán posturas cómodas, adaptadas a cada función. El paciente no ha de realizar esfuerzos para mante­ner una posición determinada.

— El fisioterapeuta deberá ganarse desde el principio la confianza del paciente, que mantendrá a lo lar­go del tratamiento y ayudará en gran manera a su mejor cooperación.

— Las movilizaciones, que serán muy cuidadosas, co­menzarán siempre con movimientos lentos e irán aumentando progresivamente su amplitud en fun­ción del objetivo buscado y de la reacción del pa­ciente.

—En la movilización articular ha de evitarse la par­ticipación de grupos musculares accesorios y, para ello, incluso habrán de fijarse los segmentos proxi­males a la articulación.

—Se evitará siempre provocar dolor con las moviliza­ciones o la realización del ejercicio, ya que éste traería consigo fenómenos reflejos de defensa que alterarían la eficacia del tratamiento.

—Así como el ejercicio es insustituible en el trata­miento de lesiones musculoarticulares, su mala aplicación no sólo es ineficaz sino que en muchas ocasiones es perjudicial.

—Antes de diseñar un programa de cinesiterapia, será necesario realizar una correcta valoración de las funciones musculares y articulares, a fin de conocer con exactitud el tipo de cinesiterapia que es necesaria.

Un sistema, aceptado internacionalmente, de valoración de la fuerza muscular es el que especi­ficamos a continuación, que consta de seis grados anotados de 0 a 5.

0:    No hay contracción.

1:    Contracción visible o palpable sin desplaza­miento segmentario.

2:    Movimiento en toda su amplitud eliminando la gravedad.

3:    Movimiento en toda su amplitud contra la gra­vedad.

4:    Posibilidad de aplicar resistencia (fig. 3.1).

5:    Músculo normal.

También ha de comprobarse la longitud de la musculatura para detectar acortamientos. Asimis­mo, existen diferentes pruebas para valorar la re­sistencia muscular, y hay que tener en cuenta las posibilidades de técnicas especiales, como la electromiografía, en la valoración neuromuscular.

Consideración especial tendrá la valoración mus­cular en las afecciones del sistema nervioso central, en las que, además de la propia fuerza muscular, ten­drán que evaluarse otros parámetros, como la medi­da de la espasticidad y la valoración de la capacidad de control voluntario.

La evaluación articular va dirigida a valorar los fac­tores que determinan la amplitud de movimientos:

—        Distensión de cápsulas y ligamentos.

—        Distensión de músculos agonistas.

—        Contacto de partes blandas.

—        Topes entre palancas óseas.

—        Tipo de movimiento realizado (activo o pasivo).

—        Amplitud de movimientos.

—        Existencia de movimientos anormales,

—        Aparición de dolor en cualquier momento del mo­vimiento.

La amplitud de los movimientos articulares se medirá en grados para cada uno de ellos, mediante el empleo de artrómetros transportadores (gonióme­tros). Serán anotados en fichas, comparados con el lado opuesto, ya que hay variaciones individuales, y comparados con las medidas utilizadas durante el tratamiento para conocer los progresos realizados al final de éste; así se objetivan los resultados obtenidos.

Los estudios radiológicos, cuando son necesarios, completan o complementan la valoración articular, y son de especial interés en la evaluación de la co­lumna vertebral. Estas evaluaciones han de comple­tarse con exámenes clínicos: ortopédicos, traumato­lógicos, reumatológicos o neurológicos.

CLASIFICACIÓN

Según la mayor o menor participación del paciente en la ejecución de los movimientos y la ayuda o resisten­cia aplicada, manual o por mecanismos externos di­versos, la cinesiterapia puede clasificarse en:

1. PASIVA:

— Movilizaciones.

— Posturas.

— Tracciones articulares.

— Estiramientos musculotendinosos.

— Manipulaciones.

2. ACTIVA:

- Cinesiterapia activa asistida o antigravitacional.

- Cinesiterapia activa libre o gravitacional.

- Cinesiterapia activa resistida.

CINESITERAPIA PASIVA

Concepto

Comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el paciente realice ningún movimiento voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no interviene en absolu­to, no presenta ni ayuda ni resistencia en la realiza­ción de los ejercicios, aunque su pasividad es —en cierto modo— relativa, ya que está presente y debe ser consciente del movimiento que se le efectúa.

Objetivos y finalidades

Los objetivos de este tipo de cinesiterapia, que se realiza mediante la aplicación de fuerzas externas, serán fundamentalmente:

- Prevenir la aparición de deformidades y evitar rigi­deces y anquilosis en posiciones viciosas.

- Mejorar la nutrición muscular y favorecer la circu­lación sanguínea y linfática.

- Preparar el músculo para un mejor trabajo activo, mediante estiramientos y acortamientos repetidos.

-  Prevenir adherencias y contracturas de los diver­sos planos tisulares, manteniendo su elasticidad.

-  Mantener la movilidad articular o restablecer la movilidad de las articulaciones que presentan limitaciones de movilidad.

-  Estimular psíquicamente al paciente, incapaz de realizar movimientos por sí mismo.

-  Despertar los reflejos propioceptivos y la concien­cia del movimiento, y contribuir a conservar o crear las imágenes periféricas del esquema corpo­ral y espacial.

Clasificación

Dentro de la cinesiterapia pasiva incluimos técnicas como las movilizaciones pasivas, las posturas, las tracciones articulares, los estiramientos musculo­tendinosos y las manipulaciones.

Antes de referirnos a cada una de ellas, vamos a hacer alusión a otra clasificación de este tipo de cinesiterapia, seguida por diversos autores y que es necesario conocer. Incluyen en ella:

—     la cinesiterapia pasiva relajada, y

—     la cinesiterapia pasiva forzada.

La cinesiterapía pasiva relajada se lleva a cabo en los casos en que las articulaciones están libres y no existe causa alguna que les impida el movi­miento. No hay adherencias, ni retracciones, ni contracturas espásticas, ni dolor que se opongan a la movilización.

La cinesiterapia pasiva forzada se utiliza en los casos contrarios, es decir, en aquellas situaciones en que las articulaciones no están libres, por existir adherencias o retracciones que impiden total o par­cialmente su movilización, o espasmos o contractu­ras que se oponen al movimiento. Este tipo de movi­lización corresponde a las movilizaciones pasivas forzadas y puede llevarse a cabo de forma momen­tánea o mantenida.

La forma más conocida de movilización pasiva mo­mentánea son las manipulaciones, consistentes en maniobras muy rápidas, que se realizan enér­gicamente y que no están exentas de peligros si no se llevan a cabo con los suficientes conocimientos y experiencia.

La movilización pasiva mantenida supone una ac­ción continua sobre la articulación utilizando fuer­zas exteriores, que pueden ser las manos del fisio­terapeuta, la acción de la gravedad o medios mecá­nicos, como poleas o férulas mecánicas. Dentro de esta modalidad se enmarcan las tracciones, cuyo estudio y el de las manipulaciones se realiza en el capítulo siguiente.

1.       MOVILIZACIONES PASIVAS

Con estas técnicas se ponen en movimiento los músculos y las articulaciones del paciente. Para pro­ducir la movilización actúa exclusivamente una fuerza exterior al paciente.

Según la fuerza exterior aplicada, distinguimos:

1.1.  Movilización pasiva asistida, cuando la realiza el fisioterapeuta de forma manual o bien por medios mecánicos.

1.2. Movilización auto pasiva, cuando es el propio paciente el que la realiza de modo manual o median­te poleas.

1.3. Movilización pasiva instrumental, cuando es rea­lizada por aparatos o máquinas electromecánicas.

Las movilizaciones pasivas asistidas pueden ser ana­líticas o globales. En el primer caso, la movilización tiende a dirigirse a una sola articulación, mientras que la movilización global va dirigida a diferentes articulaciones.

La movilización pasiva que utilicemos en cada caso estará en función de la finalidad que pretendamos. Ésta dependerá, asimismo, de si actuamos sobre una articulación que esté libre y en la que no existe défi­cit muscular o si lo hacemos sobre una articulación limitada en su amplitud de movimientos.

En el primer caso (movilización simple), la finalidad será preventiva, intentaremos evitar la aparición de rigideces en mala posición; el fisioterapeuta actuará sobre cada articulación en sentido ordinario y nor­mal de los movimientos acostumbrados, respetando la fisiología articular y proponiéndose mantener el recorrido articular sin pretender aumentar su am­plitud. Las movilizaciones serán, en este caso, de pequeña intensidad, progresivas, no traumáticas e indoloras.

Sobre los músculos se realizan estiramientos a fin de elongar sus fibras y producir reflejos, con la consi­guiente respuesta favorecedora del movimiento o aumento de la fuerza. Este tipo de movilización perte­necería a la movilización pasiva relajada, en la clasi­ficación a la que nos hemos referido anteriormente.

Es necesario seguir unas normas básicas  en la aplicación de las movilizaciones pasivas manuales, si queramos realizar una técnica correcta. Así:

— Se partirá de la posición de reposo sujetando con una mano el segmento proximal de la articulación (contratoma) y con la otra (toma), que es la que imprime el movimiento, el segmento distal (fig. 3.2)

— Se realizarán, en principio, movimientos regulares simples, a un ritmo relativamente lento, según los diferentes planos perpendiculares al centro de la articulación, para seguir posteriormente con mo­vimientos complejos mixtos, respetando siempre tanto los planos de movimiento como las amplitu­des articulares fisiológicas y procurando no sobre­pasar el umbral doloroso.

En el segundo caso (movilización específica), la fina­lidad será curativa, ya que actuamos sobre una arti­culación que no está libre y es necesario vencer sus adherencias o limitaciones con el objetivo de recupe­rar su movilidad. En este caso, se solicitan los movi­mientos de deslizamiento, rodadura y descompre­sión, según las características biomecánicas de la articulación. Puede realizarse la movilización ejer­ciendo pequeños estiramientos suaves y progresivos, para aumentar el grado de movilidad. En estos casos, resulta útil combinar la movilización con el calenta­miento de la articulación, para lo cual se utilizará la modalidad de termoterapia más apropiada.

— Cuando la movilización la realiza el propio paciente (movilización autopasiva), puede llevarse a cabo de forma manual, mediante la articulación sana, o con ayuda de aparatos que él moviliza activamen­te, mediante el lado sano sobre el afectado o me­diante movilizaciones  activas de las articulaciones vecinas que en ciertas posiciones causan la movi­lización de la articulación afectada.

— En las movilizaciones articulares pasivas instrumenta­les, es un sistema electromecánico (artromotores) el que realiza la movilización. Los sistemas más utilizados son los de desplazamiento lineal, que permiten únicamente la movilización en un senti­do (fig. 3.3). Cuando se utilizan, ha de tenerse siem­pre en cuenta que hay que respetar las normas de la cinesiterapía pasiva: evitar el dolor, respetar el eje fisiológico de la articulación y establecer los lí­mites en la amplitud del movimiento. En cualquier caso, la movilización manual realizada por el fisio­terapeuta siempre es preferible a estos sistemas.

2. POSTURAS

Mediante esta técnica, que puede incluirse en la cinesiterapia pasiva mantenida, se impone a una o varias articulaciones una posición determinada, a fin de prevenir posibles alteraciones o corregir las ya existentes. Mediante la puesta en tensión de los elementos constituyentes de la articulación, adoptamos su  posición adecuada.      

Al igual que en otras modalidades, han de cumplirse  ciertas normas básicas: progresión, respetar ejes, planos articulares y amplitud fisiológica, y evitar la aparición de dolor. Las formas de conseguirlas son:

2.1. Manualmente por el fisioterapeuta.

2.2. De forma autopasiva, llevada a cabo por el propio paciente, de forma manual, mediante algún aparato o aprovechando la fuerza de la gravedad.

2.3. Mediante instrumentos o aparatos diversos.

La mano del fisioterapeuta, efectuando los efectos correctores, es la técnica preferible ya que puede dosificar la intensidad de la fuerza aplicada, precisar su dirección y adaptarse a cada caso.

El paciente puede conseguir la postura adecuada con la mano sana o mediante aparatos puestos en marcha por él, o manteniendo la posición adecuada, en ocasiones ayudado por la gravedad.

Pueden emplearse, por último, diversos aparatos o sistemas capaces de  inmovilizar temporalmente la zona afectada en la posición de función, que es la po­sición anatómica. En algunas ocasiones, basta la utilización de medios sencillos junto a una exhaustiva vigilancia; en otras, será necesaria la aplicación de or­tesis más o menos complicadas, como: corsés, férulas de fijación, etc. (fig. 3.4), y en otras, se precisará la aplicación de cargas directas, por dispositivos de tracción-suspensión  o sistemas de tirantes de fija­ción de acción correctora.

Esta modalidad  está indicada principalmente en rigideces articulares, que  se acompañan o no de retracciones de partes blandas, y normalmente se aplican junto con otras técnicas de cinesiterapia.

3. ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS

Son técnicas cuyo objetivo es conseguir una elonga­ción de las estructuras musculotendinosas, en ma­yor o menor medida. Los estiramientos pueden ser manuales realizados por el fisioterapeuta o por el propio paciente; son preferibles los primeros, al po­der controlarse mejor la especificidad y progresivi­dad del estiramiento. Deben respetar la amplitud articular fisiológica y no producir dolor; no deben realizarse bruscamente, sino con previa preparación y de forma progresiva.

Con los estiramientos se intenta mejorar la ampli­tud articular en las articulaciones limitadas por acor­tamientos musculotendinosos, actuar contra la es­pasticidad e, incluso, prepararse para la práctica deportiva, al lograr la flexibilidad y la extensibilidad necesarias.

Existen diferentes técnicas, entre las que citamos:

-  Estiramiento dinámico, prácticamente de uso en gim­nasia. Se trata de un estiramiento rápido, que con­duce a la aparición del reflejo de estiramiento y, consecuentemente, a una contracción muscular defensiva inmediata. Por lo tanto, no se emplea en cinesiterapia.

-  Estiramiento estático, del que existen variantes:

• Estiramiento estático. Básicamente consiste en una maniobra lenta para evitar el reflejo de es­tiramiento, hasta el punto en que aparece una tensión muscular no dolorosa, que se mantiene durante unos 5-30 segundos.

• Estiramiento estático con contracción antago­nista. Se ejecuta como en el caso anterior, pero después se realiza la contracción isométrica del grupo muscular antagonista durante 5-30 se­gundos. De este modo, por la acción de la inhibi­ción recíproca, se produce una disminución de la actividad de los músculos que son estirados.

• Estiramiento estático con contracción agonista. Su realización es similar, con la diferencia de que se acompaña de una contracción isométrica de la musculatura agonista durante 5-30 segundos. De esta forma también se facilita la relajación de la musculatura y se evita la aparición del refle­jo de estiramiento.

Indicaciones  y contraindicaciones generales de la cinesiterapia pasiva

La cinesiterapia pasiva puede indicarse:

— Como terapéutica previa a otros tipos de movilizaciones, como sucede en las paresias o debilidad muscular y en los pacientes débiles o cardíacos que no toleran los ejercicios activos

— En parálisis flácida; en este caso es la terapia de elección.

— En contracturas de origen central, por su efecto relajante.

— Como terapéutica preventiva en ciertos procesos, a fin de:

           • conservar la movilidad,

           • evitar rigideces articulares y limitaciones,

           • evitar retracciones conservando la longitud mus­cular, y

           • evitar anquilosis en posiciones viciosas.

— En afecciones traumáticas y ortopédicas que cur­sen con:

           • bloqueos articulares,

           • trastornos mecánicos raquídeos o articulares,

           • rigideces articulares,

           • retracción de partes blandas,

           • dolores radiculares rebeldes a otros tratamientos,

           • desviaciones de columna vertebral, etc.

— En procesos vasculares periféricos y respiratorios.

Los mayores peligros de la cinesiterapia  pasiva son su incorrecta indicación y su mala ejecución. Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas más agresivas, un perfecto conocimiento de sus funda­mentos, de la base de su utilización, de las técnicas de realización y de sus posibles riesgos.

La cinesiterapia pasiva está contraindicada en:

—   Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicación y/o del modo de llevarla a  cabo.

—   Procesos inflamatorios o infecciosos agudos.

—   Fracturas en su período de consolidación.

—   Osteotomías o artrodesis.

—   Articulaciones muy dolorosas.

—   Derrames articulares

—   Rigideces articulares postraumáticas.

—   Hiperlaxitud articular, con la excepción de la pará­lisis flácida.

—   Anquilosis establecida.

—  Los procesos  especificados en los diferentes tipos de movilizaciones pasivas, como en los     tumores óseos o medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las manipulaciones, o en los que no se ha descartado la presencia de metás­tasis óseas de localización vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales.

CINESITERAPIA ACTIVA

Concepto

Este apartado incluye el conjunto de ejercicios, analíticos o globales, realizados por el mismo paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o auto­refleja, y controlados, corregidos o ayudados por el fisioterapeuta.

En      este tipo de cinesiterapia, el paciente pone en juego la actividad  muscular de forma voluntaria, lo que requiere la participación del sistema nervioso, el encargado de enviar los impulsos nerviosos para que el ejercicio se realice correc­tamente y pueda conseguirse la mejor recuperación de las capacidades funcionales.

Es preciso conseguir en el paciente el desarrollo de la conciencia motriz y suscitar en él los suficientes estímulos, por lo que es condición indispensable que el movimiento o ejercicio sea deseado por el paciente, que conozca claramente su utilidad y que se le enseñe metódicamente hasta construir su esquema mental, que, fijado con precisión, le llevará a desarrollarlo correctamente.

La contracción muscular es un punto clave en la ejecución del movimiento. Recordemos que los músculos están compuestos por fibras contráctiles reunidas en fascículos, que sirven para producir el movimiento. Los músculos son elásticos y contráctiles, e incluso en estado de reposo están con una contracción parcial permanente o tono muscular que contribuye al equilibrio estático de órganos y miembros.

La contracción de los músculos se efectúa bajo la influencia de la excitación nerviosa que transmite el nervio al músculo en la placa motriz. La contracción de las fibras se realiza según la ley del «todo o nada», es decir, cuando una fibra se contrae lo hace en su totalidad; por lo tanto, el esfuerzo global del músculo depende de la cantidad de fibras contraídas.

La pérdida completa del proceso contráctil de un músculo se conoce con el nombre de parálisis y la pérdida parcial se denomina paresia. Un músculo ex­citado puede acortarse si una de sus extremidades está fija y la otra libre, o puede modificar la tensión sin alterar su longitud si sus dos extremidades están fijas.

En la contracción isométrica se produce aumento en la tensión muscular sin modificaciones en su longi­tud. En la contracción isotónica existe modificación en la longitud del músculo, lo que implica el desplaza­miento del segmento corporal (fig. 3.5). Si la fuerza muscular es superior a la resistencia que hay que vencer, el músculo se acorta: contracción concéntri­ca. Si, por el contrario, la fuerza muscular resulta inferior a la resistencia que ha de vencerse, las fibras musculares se alargan: contracción excéntrica.

Cualquier movimiento se realiza en dos tiempos. En el primero el músculo se acorta (concéntrico), y en el segundo se alarga (excéntrico), al ofrecer cierta re­sistencia para frenar y regular el desplazamiento.

Objetivos y finalidades

Recuperar o mantener la función muscular y facili­tar los movimientos articulares integrándolos en el esquema corporal son los objetivos generales fundamentales de la cinesiterapia activa. Para conseguir­los será necesario, según los casos:

-  Recuperar o mantener el tono muscular.              

-  Evitar la atrofia muscular.

-  Incrementar la potencia muscular, lo que llevará a su hipertrofia.

-  Aumentar la resistencia muscular mediante ejer­cicios repetitivos, que no sobrepasen el esfuerzo máximo.

-  Mantener o recuperar el trofiismo muscular lo que se consigue manteniendo el buen estado de la circulación arteriolar y capilar, así como su metabo­lismo.

-  Reforzar los movimientos articulares, conservan­do o recuperando al máximo su amplitud.

-  Evitar las grandes rigideces articulares.

-  Mejorar la coordinación neuromuscular.

-  Aumentar la destreza y la velocidad del movimien­to en las fases avanzadas del proceso rehabilitador.

Entre otros objetivos de la cinesiterapia activa se encuentran:  

- Estimular la actividad osteoblástica, dado que las contracciones musculares provocan tracciones en las inserciones musculares óseas, estimulando dicha actividad.        

- Prevenir los edemas de éstasis y las flebitis en en­fermos o traumatizados inmovilizados.

-  Actuar favorablemente sobre las funciones cardía­ca y respiratoria. Las personas bien entrenadas re­accionan frente a un esfuerzo con menor aumento de la presión arterial que las desentrenadas.

Clasificación

En función de si el paciente realiza de forma volun­taria la puesta en marcha de la actividad muscular ayudado por una fuerza exterior, libremente o ven­ciendo una oposición, distinguimos tres tipos de cinesiterapia activa:

1. Cinesiterapia activa asistida

2. Cinesiterapia activa libre.

3. Cinesiterapia activa resistida.

CINESITERAPIA ACTIVA ASISTIDA

Este tipo de cinesiterapia se aplica cuando el pacien­te no es capaz de realizar el ejercicio que provoca movimiento en contra de la gravedad (balance muscular inferior a 3), lo que supone que necesita ayuda para su realización. La intensidad de la fuerza exter­na que constituye la ayuda completará la acción del músculo, pero no la sustituirá.

La ayuda puede estar proporcionada por:

-El propio paciente (cinesiterapia activa autoasis­tida).

-El fisiotetapeuta (cinesiterapia activa asistida manual)

   -Aparatos u otros medios mecánicos: poleas, planos deslizantes, inmersión en agua, etc.

Podríamos referirnos también a:

— Cinesiterapia activa manual

— Cinesiterapia activa instrumental o mecánica.

La cinesiterapia asistida por el fisioterapeuta es la más precisa, ya que la experiencia del profesional permite valorar en todo momento la asistencia re­querida y graduar y modificar la ayuda necesaria en cada caso, según la respuesta obtenida. Es especial­mente útil durante el período precoz de recuperación tras una parálisis, traumatismo o intervención qui­rúrgica, para la movilización de las articulaciones, cuando los movimientos están inhibidos por el dolor y la debilidad muscular.

La ayuda proporcionada por el fisioterapeuta pue­de ser muy diversa: en unos casos elimina la grave­dad, favoreciendo la inercia, y en otros contiene el peso del miembro afectado, induciendo al enfermo a relajar los músculos antagónicos.

La cinesiterapia asistida por aparatos constituye una variedad que engloba un conjunto de técnicas de tratamiento, las cuales requieren el uso de estos aparatos y que se conoce con el nombre de mecano­terapia. Los diferentes tipos de mecanoterapia se ba­san en los principios elementales de la mecánica y sus modalidades terapéuticas más utilizadas son suspensionterapia (movilización en suspensión) y la poleoterapia.

Dentro de la cinesiterapia asistida por otros me­dios, ha de incluirse la realizada mediante planos deslizantes y la que llevamos a cabo mediante la inmersión en agua en virtud de la acción mecánica del medio acuático.

La movilización en suspensión, introducida por Guthrie Smith en 1943, es una modalidad en la que se suprime la acción de la gravedad, ya que, al estar el miembro del paciente suspendido, el segmento que hay que movilizar no está soportado por la musculatura del individuo, sino por la suspensión, con lo que conseguimos la relajación de los músculos que no van a intervenir en el movimiento y facilitamos el desplazamiento por la desgravitación (fig.3.6).

Con esta técnica se suprimen tanto la fuerza de la gravedad como los rozamientos, situándose al enfer­mo de forma que consiga una relajación total de las otras partes del cuerpo. Así, con sólo una pequeña fuerza para vencer la inercia, se hacen posibles todos los movimientos articulares.

La poleoterapia nos permite la movilización por medio de circuitos de poleas y pesas. El objetivo de las poleas simples es modificar la orientación de la fuerza proporcionada por las pesas, sin cambiar su intensidad. Sin embargo, se obtiene una ventaja mecánica cuando se utilizan dispositivos de poleas móviles.

El circuito de polea o instalación que se utiliza consta de una, dos o tres poleas, sobre las que se re­fleja un cabo sujeto por uno de sus extremos al bra­zo de la palanca articular que ha de movilizarse; del otro extremo cuelgan los pesos que actúan como re­sistencia o ayuda del movimiento. Como accesorios de esta instalación dispondremos de cuerdas, reguladores y tensores, cinchas, pesas y empuñaduras, y –sobre todo- una jaula de rejilla o –al menos- una rejilla horizontal  en el techo y una rejilla vertical  (fig. 3.7).  Los movimientos autoayudados por poleas pueden ser simétricos, si el miembro sano se eleva al mismo tiempo que el afectado, o asimétricos, cuan­do el sano desciende elevando al afectado.

Los planos deslizantes, superficies lisas en las que se emplean polvos de talco o patinetes para facilitar el movimiento y disminuir el roce del segmento que hay que tratar, se utilizan cuando la contracción muscular está muy disminuida.

La inmersión en agua es otra técnica empleada, debido a que el empuje o flotación en el agua facili­ta los movimientos de la zona que hay que tratar.

CINESITERAPIA ACTIVA LIBRE

Se denomina también gravitacional. El paciente eje­cuta los movimientos de los músculos afectados ex­clusivamente, sin requerir ninguna ayuda. Realiza voluntariamente la contracción de sinergistas y la relajación de antagonistas sin asistencia ni resistencia externa, excepto la gravedad. En estos casos la valoración muscular debe ser de 3.

Con este tipo de movilizaciones se intenta mantener el recorrido articular, la fuerza, el tono y la coor­dinación.

Los ejercicios que realiza el paciente pueden ser de dos tipos: isométricos o estáticos, e isotónicos o dinámicos.

Las contracciones isométricas, durante las cuales no hay movimiento de miembros ni de articulaciones, aumentan la tensión del músculo sin alterar su lon­gitud. El músculo se fortalece e hipertrofia, sus ten­dones se ponen tensos y todos los tejidos blandos que lo rodean se movilizan y se ponen en tensión.

Estas contracciones son útiles, principalmente, en articulaciones inmovilizadas con vendajes enyesa­dos por fracturas, ortopedia o inflamaciones articu­lares; con ellas se mantiene el tono y la capacidad de movimiento del músculo, así como su circulación y metabolismo.

El conocido método de Hettinger y Muller consiste en la realización de 3 a 4 contracciones isométricas diarias (aunque otros autores recomiendan varios centenares al día), de una duración de 6 segundos, en las que el músculo debe desarrollar el 67% de su fuer­za máxima. Para ello se pide al paciente que realice una contracción máxima. Este método clásico sigue resultando apropiado en rehabilitación, cuando no se desea ningún movimiento articular sobre todo en las primeras fases tras tratamientos conservadores y quirúrgicos de lesiones de tendones, articulaciones y músculos, articulaciones dolorosas y durante los estados de reposo por inmovilización escayolada, si­tuaciones que no permiten aún el ejercicio dinámico.

Los ejercicios isométricos tienden a elevar la presión arterial y deben evitarse en individuos ancianos y en hipertensos o susceptibles a la hipertensión.

Las contracciones isotónicas –durante las cuales existe variación de la longitud del músculo-, que conllevan desplazamiento de segmentos corporales en el espacio durante un período variable de tiempo, se usan generalmente para restablecer la potencia muscular, la función articular y el desarrollo de sistemas orgánicos, debilitados por un traumatismo u otras razones.

Si para el desplazamiento aprovechamos la iner­cia y reducimos la gravedad imitando el movimien­to de un péndulo (movimientos pendulares), podremos conseguir con escaso esfuerzo, amplitud de movi­mientos y lograremos excitar la contracción por los desplazamientos oscilatorios y mejorar la coordina­ción por el movimiento rítmico y lento realizado.

Dada la existencia en los músculos de fibras len­tas y rápidas, debe tenerse en cuenta que para una correcta reeducación muscular deben realizarse los dos tipos de contracciones, isométricas e isotónicas, y no reservar las isométricas sólo para pacientes inmovilizados.

CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA

En este caso los movimientos se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el fisioterapeuta con sus manos o por medios instrumentales. Por lo tanto, la contracción muscular se efectúa en contra de resis­tencias externas. Este tipo de cinesiterapia es el mejor método para aumentar la potencia, el volumen y la resistencia muscular, factores de los que depende la función muscular, junto con la rapidez de contracción y la coordinación. El balance muscular debe tener al menos un valor de 4. En definitiva, la finalidad perse­guida es el fortalecimiento neuromuscular: fuerza, velocidad, resistencia y coordinación.

La cinesiterapia activa resistida requiere una con­tracción muscular intensa, que puede efectuarse de dos formas, como se detalla a continuación.

Si la fuerza muscular es superior a la resistencia, el músculo se acorta: trabajo muscular concéntrico. Por el contrario, si la resistencia que hay que vencer supe­ra la fuerza muscular, las fibras musculares, aunque se encuentren en estado de contracción, se alargan en un trabajo excéntrico contra la resistencia.

La potencia o capacidad de un músculo para re­sistir una sobrecarga aplicada se estimula cuando los músculos actúan contra una resistencia que progresivamente aumenta; la intensidad de la resistencia  es el factor principal en el desarrollo de la potencia. Generalmente, el volumen muscular está en relación con la potencia, de forma que se desarrolla al aumentar ésta. La resistencia muscular, o capacidad para mantener o desarrollar repentinamente un cierto grado de tensión, se estimula tanto más cuanto mayor sea el número de contracciones que se realizan.

Según la intensidad de la resistencia aplicada, el ritmo o repetición del ejercicio que hay que efectuar y la rapidez de ejecución, habrá distintas modalida­des de ejercicio. Si nuestro objetivo principal es au­mentar la potencia y él volumen muscular corno consecuencia de ésta, los ejercicios se efectuarán aplicando grandes resistencias y realizando pocas re­peticiones; pero sí lo que buscamos es aumentar la resistencia muscular, lo más apropiado será aplicar menores resistencias con frecuente repetición.

En función de si la resistencia la aplica el fisioterapeuta de forma manual o si se utilizan aparatos, distinguimos dos tipos de cinesiterapia activa resistida: manual e instrumental o mecánica.

A) CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA  MANUAL

En este caso el fisioterapeuta aplica la resistencia de forma manual, en la línea de movimiento  oponiéndose a éste; es indispensable  la intervención activa del paciente (fig. 3.8). Fisioterapeuta  y paciente actúan conjuntamente: en unas ocasiones es el fisioterapeuta el que realiza la fuerza y en otras es el enfermo, pero en todos los casos el que no realiza la fuerza se opone a ella.

El fisioterapeuta controla los resultados que van obteniéndose y gradúa o modifica la resistencia aplicada o la modalidad del ejercicio, según dichos resultados.

Los ejercicios pueden efectuarse de forma local o analítica, y global o general. En el primer caso, se realizan para el fortalecimiento de un músculo o grupo muscular determinado. Cuando se realizan de forma general, sobre múltiples articulaciones y grupos musculares, los efectos son más amplios, lo que contribuye a una mejora de la resistencia.

Dentro de las técnicas generales o globales, se incluyen las específicas de Kabat, que pertenecen a las técnicas de reeducación neuromuscular propioceptiva., con las que es posible conseguir efectos como la contracción de músculos paralizados, la disminución de la espasticidad, la facilitación y la mayor descarga de unidades motoras y la relajación de antagonistas. Este método se basa en la aplicación de movimientos facilitados en espiral y diagonal, que se asocian con otras técnicas de facilitación.

B) CINESITERAPA ACTIVA RESISTIDA MECÁNICA

En esta modalidad se utilizan aparatos y sistemas diversos, como pesas, halterios, muelles, resortes, poleas, banco de cuádriceps, etc., para oponer la re­sistencia (fig. 3.9).

La aplicación de pesos o cargas puede realizarse directamente sobre el segmento que se desea movi­lizar o indirectamente, aplicándolos mediante circui­tos de poleas o aparatos especiales.

Cuando la aplicación es directa, lo que se preten­de es, por una parte, aumentar el peso del segmento que hay que movilizar y, por otra, producir un despla­zamiento del centro de gravedad de ese segmento. Se consigue con ello, realizando el movimiento en un plano vertical y aplicando resistencias máximas y poco repetidas, producir un aumento de la potencia del músculo con su hipertrofia consiguiente.

Dentro de los métodos clásicos de fortalecimiento dinámico, se encuentran métodos que emplean car­gas progresivas crecientes (Delorme y Watkins, Dot­te...) o cargas progresivas decrecientes (Mac Govern y Luscombe, Zinovieff...).

Cuando la aplicación de las cargas es indirecta, utilizando poleas u otros aparatos, realizamos los ejercicios aplicando poco peso y de forma repetida, con lo cual conseguimos un aumento de la resisten­cia al ejercicio.

En definitiva, la combinación de los parámetros (carga, número de repeticiones y frecuencia) nos per­mitirá conseguir los ejercicios apropiados a cada caso, objeto de tratamiento. Una resistencia elevada permite un pequeño número de repeticiones efec­tuadas a un ritmo lento. Una resistencia menor per­mite mayor número de repeticiones a un ritmo más rápido. Las investigaciones realizadas demuestran que el entrenamiento de la fuerza y la resistencia dependen de la modalidad empleada. En el primer caso, se emplea un peso elevado con pocas repeticiones a ritmo lento. En el segundo caso,  la resistencia muscular y, por consiguiente, la coordinación  se mejoran con un número elevado de repeticiones y con cargas pequeñas (del 30 al 50% de la RM: máxima resistencia que puede vencerse una vez).

La carga o resistencia impuesta puede determi­narse de diferentes formas: unas subjetivas y de forma manual por parte del fisioterapeuta, y otras más objetivas, basadas en la      utilización de dinamómetros o de máquinas isocinéticas.

Además de oponer resistencia con pesos o cargas, podemos emplear con este fin otros utensilios muy diversos, como muelles, empuñaduras, resortes, etc. (fig. 3.10). Asimismo, podemos aprovechar los princi­pios de la hidrostática y de la hidrodinamia y realizar este tipo de movilizaciones con hidrocinesiterapia.

Las técnicas tradicionales de fortalecimiento muscular presentan inconvenientes, por lo que ac­tualmente existe una tendencia a sustituirlas por los métodos isocinéticos. Estas técnicas se caracterizan por una velocidad  de movimiento controlada, que se mantiene constante a lo largo de toda la trayectoria del movimiento, y van encaminadas a que el múscu­lo trabaje a su máxima capacidad en todo su recorrido. El aparato isocinético actúa de forma similar a un freno centrífugo y regula la resistencia de acuerdo con la velocidad del movimiento (fig. 3.11). Si la velocidad aumenta por un ángulo de trayectoria más fa­vorable, aumenta la resistencia controlada por el aparato, de manera que la velocidad del movimiento se mantiene casi constante. Sin embargo, la resis­tencia disminuye cuando el movimiento se efectúa con lentitud inferior a la velocidad mínima determi­nada previamente.

Este tipo de resistencia, a diferencia de las cargas aplicadas directa o indirectamente, en que la carga impuesta no siempre es máxima por la variación del momento motor y resistente en el transcurso del movimiento, presenta semejanzas con la resistencia manual que permite adaptarse a las variaciones de fuerza de un músculo.

Indicaciones y contraindicaciones generales de la cinesiterapia activa

Por sus efectos fisiológicos, la cinesiterapia activa está indicada en procesos muy diversos, que sintetizamos en:

- Procesos patológicos del aparato locomotor:

.         Musculares: atrofias, hipotonías, espasmos, con­tracturas.

. Articulares: artropatías reumáticas, periartritis, rigideces, discopatías, secuelas postraumáticas, afecciones y deformidades de la columna ver­tebral.

- Alteraciones del sistema nervioso.

- Hemiplejías, paraplejías, parálisis cerebral infantil.

- Alteraciones cardiorrespiratorias.

- Postoperatorio de afecciones cardíacas o respiratorias, insuficiencia respiratoria restrictiva y obstructiva, enfermedad vascular periférica, terapia postinfarto, etc.

- Secuelas de intervenciones abdominales, obesi­dad, lipodistrofia, etc.

Aunque realmente sus contraindicaciones son es­casas, podríamos citar:

-  Los procesos en plena actividad evolutiva, infeccio­sos e inflamatorios u otros, como sucede en las hemopatías graves, en las miocardiopatías des­compensadas y en los tumores malignos.

- Los casos en los que no exista colaboración por parte del paciente, por falta de voluntad para ejecutar el movimiento o por padecer un proceso patológico que le impida la elaboración mental del movimiento.

- Las anquilosis articulares.

- Las fracturas recientes que no han sido perfecta­mente inmovilizadas o que se encuentran mal o insuficientemente consolidadas.

-  Todos aquellos casos en que no exista una clara indicación y prescripción médica.