Tomado de: YouTube/(Atrapamiento aéreo – AUTO-PEEP- gráfica flujo tiempo.)
También denominado como presión positiva al final de la espiración (PEEP) intrínseca, hace referencia a la presencia de un valor de presión alveolar no programado extrínsecamente y que es superior a la presión barométrica al final de la espiración.
Tomado de: Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica- Cristancho Gómez
En la imagen se puede evidenciar la explicación, en un curva de flujo- tiempo con presencia de Auto PEEP donde la primera curva se grafica normal a diferencia de las dos siguientes en las que la rama espiratoria no retorna a cero y se produce la presurización inspiratoria antes de llegar a ese valor.
¿PORQUE SUCEDE?
Este fenómeno ocurre cuando el alveolo no se vacía adecuadamente ya sea porque hay:
- Elevadas frecuencias respiratorias
- Elevados volúmenes corrientes
- Bajas velocidades de flujo
- Uso de presiones inspiratorias elevadas.
¿EN QUÉ PACIENTES SE PUEDE PRESENTAR EL AUTO PEEP?
Suele evidenciarse en pacientes con alteraciones obstructivas con ventilación espontánea en las que se produce hiperinsuflación dinámica, como en la patología de la EPOC.
¿CÓMO SE MIDE EL AUTO PEEP?
Se mide mediante la oclusión espiratoria inmediatamente antes de iniciar la inspiración, se evidencia el aumento de la presión en el manómetro, también se puede evidenciar cuando la curva de flujo espiratorio llega a cero, se busca siempre en pacientes con EPOC. En el articulo Assessment of Factors Related to Auto-PEEP describe la maniobra realizada para ocluir la espiración.
¿QUÉ ES LA EPOC?
Tomado de: YouTube/(EPOC/Animación español)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la GOLD (Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease) es una enfermedad tratable y prevenible que genera algunos efectos cardiopulmonares significativos. Las características de esta patología a nivel pulmonar son la limitación al flujo aéreo espirado debido a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a gases o partículas nocivas.
La resistencia que se presenta a la salida del flujo espirado viene acompañada de disminución en la retracción elástica del tejido pulmonar lo que disminuye las velocidades de flujo en diferentes sitios de la vía aérea y genera hiperinflación causada por el atrapamiento del aire.
Tomado de: http://mesotheliomalawfirmdevelops2018.blogspot.com/2017/10/an-overview-of-acute-asthmatic.html
FISIOPATOLOGÍA
Realizado por el autor.
EPOC EXACERBADA
La EPOC exacerbada se define como un evento en el curso de la enfermedad donde hay cambios en la presencia de disnea, tos y/ expectoración del paciente debido a infección del árbol traqueobronnquial y la contaminación ambiental.
Los criterios de ingreso a la UCI por exacerbación de la EPOC son:
- Disnea severa que no responde al tratamiento de urgencia inicial
- Confusión
- Somnolencia
- Coma
- Hipoxemia persistente y progresiva (PaO2 <50 mmHg)
- Hipercapnia severa persistente y progresiva (PaCo2 >60 mmHg)
- Acidosis respiratoria
- Signos de fatiga de músculos respiratorios
- Taquipnea
- Inestabilidad hemodinámica y necesidad de vasopresores
- Insuficiencia respiratoria
- Uso de musculatura accesoria en reposo
- Cianosis
- Disminución marcada en la ejecución de actividades de la vida diaria y necesidad de soporte ventilatorio.
TRATAMIENTO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Para realizar la programación del ventilador mecánico es importante tener en cuenta que el aumento de la resistencia de la vía aérea es causado principalmente por factores como:
- Secreciones
- Broncoespasmo
- Perdida de la tracción radial sobre el bronquio por daño estructural del parénquima pulmonar.
- La Negativización de la presión transpulmonar: esta se da por el uso de músculos accesorios durante la espiración, además de la adopción del patrón superficial y rápido; genera un incremento de la compresión sobre la vía aérea, llevando a una limitación de tiempo para el completo vaciado alveolar.
La suma de estos factores incrementa la constante de tiempo espiratorio y se origina la hiperinflación dinámica por atrapamiento de aire.
Realizado por el autor.
Una vez esta instaurada la hiperinflación dinámica, la siguiente inspiración comienza antes de completar el vaciamiento alveolar. Esto da como resultado el aumento de la Capacidad Residual Funcional (CFR) y la aparición intrínseca de presión positiva al final de la espiración es decir el auto PEEP.
VENTAJAS DEL AUTO PEEP EN LA EPOC
- Puede der un factor favorecedor para la apertura de las vías aéreas
DESVENTAJAS DEL AUTO PEEP EN LA EPOC
- Como la presión intrapleural que se debe generar debe ser mayor que la auto PEEP para que se genere el flujo inspiratorio, se impone una carga de trabajo adicional a la inspiración por lo que se da como consecuencia un aumento de trabajo respiratorio.
- Se da un aplanamiento diafragmático que empeora la situación ya que la capacidad de excursión se disminuye.
- Disminución del retorno venoso
- Disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo por aumento de la presión intratorácica y de la postcarga ventricular derecha. Con el tiempo lleva a hipotensión de la intubación cuando hay factores de base como la sedación y la hipovolemia.
- Compresión de áreas relativamente sanas por regiones hiperinfladas, lo que altera la relación V/Q.
ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL PACIENTE CON EPOC EXACERBADA.
Tomado de: Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica- Cristancho Gómez
La hiperinflación dinámica puede aparecer no como un factor intrínseco sino como consecuencia de la instauración de frecuencia respiratoria y volumen corriente elevados, tiempo espiratorio corto y uso de tubos endotraqueales de pequeño calibre. Según la evidencia se sugiere ventilar al paciente con los siguientes paramentos.
Tomado de: Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica- Cristancho Gómez
- Volumen corriente entre 6 y 10ml/kg: Los volúmenes bajos previenen aparición de barotrauma pero también pueden ser indicio de formación de atelectasias.
- Frecuencia respiratoria de 10 a 14 por minuto: No se recomienda superar este número de respiraciones ya que podría aparecer el auto PEEP exógena que se suma al auto PEEP endógena lo cual agrava el atrapamiento aéreo.
- Flujos de 80 a 100 litros por minuto con onda cuadrada: estos paramentos previenen la prolongación del tiempo inspiratorio, favorecen el vaciamiento alveolar y la reducción de la PEEP intrínseca, además de disminuir el trabajo respiratorio.
- FIO2: Se inicia con oxígeno al 100% y de acuerdo al progreso del paciente se va disminuyendo.
- PEEP por debajo del 75-85%: No debería instaurarse PEEP como parámetro inicial debido a la existencia del PEEP intrínseco. Sin embargo, la presencia del auto PEEP representa una carga para que el paciente dispare el ventilador, por lo que programa PEEP extrínseca ayudaría a aliviar la carga de trabajo al modificar el umbral de disparo. Además que la aplicación de PEEP extrínseca puede eliminar la PEEP intrínseca al sobreponerse a esta sin sumarse.
La PEEP extrínseca favorece la apertura de vía aérea por el aumento de la presión endobronquial.
6. Sensibilidad: Se debe programar la máxima posible para facilitar el disparo del ventilador debido a la presencia del auto PEEP.
INFORMACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
Aquí encontrarás una serie de artículos que serán de gran utilidad para profundizar en el tema, de gran importancia en la ventilación mecánica como lo es el Auto-PEEP.
- Tomado de: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Guia_Espanola_EPOC_gesEPOC_Actualizacion_2014.pdf
Expiratory Flow Limitation During Mechanical Ventilation
Assessment of Factors Related to Auto-PEEP
Cambios en la auto-PEEP durante la ventilación mecánica relacionados con la frecuencia respiratoria según el análisis de la constante de tiempo.
Tomado de: Cambios en la auto-PEEP durante la ventilación mecánica relacionados con la frecuencia respiratoria según el análisis de la constante de tiempo
Tomado de: Hiperinflación dinámica
BIBLIOGRAFÍA
- FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACIÓN MECÁNICA (2ªEDICION); WILLIAM CRISTANCHO GOMEZ; El Manual Moderno, (2003) – 680 pages.
- Gómez. C. (2012). Fisioterapia en la UCI: teoría, experiencia y evidencia. Editorial el manual moderno de Colombia. Pág 2015
- Miravitllesa,M, Cataluñab. J, Called. M. (2014). Guía española de la EPOC. Actualización 2014. Revista elsevier España.
- Grossman.S, Mattson. C. (2014). Fisiopatología: alteraciones de la salud. Conceptos básicos. Novena edición. Cap 37-pag 973.
- Garcia. M, Paz. R. Oviedo. A. (2015). Kinesiterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista de bronconeumonía. Vol.16
- Esper, RC, Juárez, JC, García, MP, Córdova, LDC, y Córdova, JRC Hiperinflación dinámica.
Profundización II 