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VENTILACION MECANICA
- 1. KINESITERAPIA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTE CRTICO 2012 INVASIVA II PARTE
- 2. TEMARIO PEEP AUTOPEEP ANALISIS GRAFICOS DE CURVAS Y BUCLES VAFO NUEVOS MODOS VENTILATORIOS
- 3. PRESIÓN POSITIVA AL FIN DE LA ESPIRACIÓN (PEEP)
- 4. PEEP (PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION) El PEEP mantiene una presión, y por tanto, un volumen al final de la espiración. Su objetivo es reclutar (abrir) alveolos, que de otra manera, permanecían cerrados. El peep mejora la oxigenación y aumenta el numero de alveolos que intervienen en la ventilación.
- 5. PEEP
- 6. PEEP Se consideran normales los valores entre 5 y 10 cmH20, aunque el nivel del Peep se programa en consonancia con la presión de la vía aérea y la repercusión hemodinámica. Desde su inicio de uso, ha aumentado la supervivencia en pacientes con SDRA y EPOC de forma significativa.
- 7. FUNCIONES DEL PEEP Recluta alvéolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen. Aumenta la PaO2 Reduce necesidad de Fio2 Mejora la relación V/Q Elimina y previene atelectasias
- 8. EFECTOS NEGATIVOS DEL PEEP Superando el límite normal, pueden parecer los siguientes signos: Disminuye el gasto cardiaco. Disminuye la PA Aumenta la PA pulmonar y la capilar pulmonar. Aumenta la PVC Aumenta la PIC Incrementa el riesgo de barotrauma Sus limitaciones son en el shock, TEC, barotrauma. La Peep óptima es la menor posible para una mayor Pao2 con la menor Fio2 sin producir barotrauma.
- 9. AUTOPEEP
- 10. AUTOPEEP Las complicaciones más frecuentes al comienzo de la VM en el paciente con EPOC son la hipotensión y el barotrauma, la hiperinflación dinámica y el aumento de la presión alveolar por colapso espiratorio precoz de las vías aéreas ("autoPEEP"). Auto-PEEP es causado por el gas atrapado en los alvéolos al final de la espiración. Aumenta la presión alveolar e intratorácica, en ocasiones hasta 20 o más cmH2O pero no aparece en el manómetro de presión del ventilador; es como tener un PEEP que no podemos observar; por lo que se debe buscar rutinariamente en estos pacientes
- 11. EFECTOS DEL AUTOPEEP Aumenta el riesgo de barotrauma Disminuye el retorno venoso Hipotensión y bajo gasto cardiaco Aumenta el trabajo respiratorio Disminuye la fuerza y eficiencia de los músculos respiratorios.
- 12. AUTOPEEP (MECANISMO) El paciente se siente falta de aire y así aumenta la velocidad de inspiración a fin de que entre aire en los pulmones. Este aire tiene dificultades para salir, particularmente si la fase espiratoria es corta(en un paciente taquipnea). El resultado es atrapamiento de gas al final de la espiración y la hiperinsuflación dinámica de los pulmones.
- 13. AUTOPEEP
- 14. AUTOPEEP
- 15. AUTOPEEP La CRF aumenta. El gas puede quedar aun mas atrapado, por ejemplo, con los tapones de moco, aumento del volumen de cierre. El “auto Peep“ ejerce una presión positiva, y el tránsito de gas normal no puede ser restablecida hasta que haya un gradiente de presión desde la boca a los alvéolos. Así, el paciente debe generar una presión mucho mayor inspiratoria negativa para abrir las vías respiratorias . Si la auto-PEEP se produce durante la ventilación mecánica, la cantidad de tiempo dedicado a la expiración necesita ser alargado: ya sea mediante la reducción de la FR o el tiempo de inspiración, o ambos.
- 16. IDENTIFICACIÓN DEL AUTOPEEP Para poderlo medir es necesario ocluir la vía espiratoria inmediatamente antes de iniciar la inspiración y entonces se observa en el manómetro un aumento en la presión que corresponde al auto- PEEP. También se puede detectar cuando el registro de la curva de flujo espiratorio llegue a cero. Se debe buscar siempre en los pacientes con EPOC y ventilación mecánica;
- 17. AUTOPEEP
- 18. MANEJO DEL AUTOPEEP El Autopeep se debe tratar de disminuir: Mejorando la obstrucción bronquial Aumentando el tiempo espiratorio Aumentando el tamaño del TOT. Disminuyendo la FR Disminuyendo el VC a pesar de que esto aumente la PaCO2 y cause acidemia, lo que se ha llamado hipercapnia permisiva.
- 19. MANEJO DEL AUTOPEEP La aplicación de PEEP extrínseca, es una opción que debe realizarse con mucho cuidado, por personal experto. La aplicación de PEEP a un nivel del 85% de la auto PEEP determinada, puede reducir el trabajo ventilatorio, disminuir la obstrucción al flujo aéreo mediante la dilatación mecánica de la vía aérea y contrarrestar el nivel de sobrecarga inspiratoria impuesto por la auto PEEP. Si se aplica un nivel excesivo de PEEP durante la ventilación del paciente asmático, se produce aumento del volumen alveolar e hiperinsuflación dinámica. AutoPEEP y PEEP aplicada, resultan aditivas en términos de sus efectos deletéreos sobre la precarga cardiaca.
- 20. ANÁLISIS DE GRÁFICOS Y CURVAS
- 21. ANÁLISIS DE GRÁFICOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA Los análisis gráficos en pacientes sometidos a Ventilación Mecánica, constituyen un medio apropiado de información sobre las adecuadas estrategias ventilatorias. Ayudan a la monitorización de los parámetros ventilatorios y los efectos adversos de la ventilación mecánica.
- 22. UTILIDAD DE LOS GRÁFICOS EN MONITOREO DE VM Confirma el modo ventilatorio Detecta auto Peep Determina sincronía P-V Evalúa y ajusta niveles de disparo Mide el trabajo respiratorio Ajusta el VC y mínima la sobredistensión Evalúa el efecto de los broncodilatadores
- 23. UTILIDAD DE LOS GRÁFICOS EN MONITOREO DE VM Detecta el mal funcionamiento del equipo. Determina el nivel apropiado de Peep Evalúa el Ti adecuado Detecta la presencia y velocidad de fugas Detecta la presencia de secreciones en la VA Detecta la presencia y velocidad de las fugas.
- 24. CURVAS CON ANÁLISIS DE UNA VARIABLE EN RELACIÓN AL TIEMPO Generalmente en este tipo de curva el eje horizontal (x), representa el tiempo en segundos y el eje vertical (y), representa la variable analizada en sus unidades habituales de medición. Las variables más monitorizadas son las de flujo, presión y volumen. Convencionalmente los valores positivos corresponden a los eventos inspiratorios y los valores negativos a los eventos espiratorios.
- 25. CURVAS EN MODALIDAD PRESIÓN CONTROL 1 2 3
- 26. CURVAS EN MODALIDAD VOLUMEN CONTROL 1 2 3
- 27. CURVAS VOLUMEN CONTROL V/S PRESIÓN CONTROL
- 28. CURVA FLUJO TIEMPO Curva de flujo-tiempo, donde se observa que el flujo inspiratorio no retorna a cero, lo cual implica un tiempo inspiratorio insuficiente
- 29. CURVA FLUJO TIEMPO Representa una curva de flujo-tiempo, donde el flujo espiratorio no llega a cero, esto indica insuficiente tiempo espiratorio y equivale a atrapamiento de aire con generación de auto PEEP
- 30. GRÁFICOS CON ANÁLISIS SIMULTÁNEOS DE DOS O MÁS VARIABLES (LAZOS O BUCLES): En este tipo de gráficos se pueden representar las variables flujo (V), presión (PW) y volumen (VT) unas en relación con otras. Las curvas de presión/volumen resultan particularmente útiles para establecer mediciones y determinar el efecto de las diferentes medidas terapéuticas. Análisis de las pendientes, alteraciones en la resistencia o compliance . El trabajo respiratorio, la sobredistensión alveolar, la determinación de auto PEEP y la magnitud del atrapamiento aéreo.
- 31. LAZOS NORMALES DE VOLUMEN- PRESIÓN Y FLUJO-VOLUMEN EN MODALIDAD DE VOLUMEN CONTROL (FLUJO CONSTANTE).
- 32. VAFO Y NUEVOS MODOS VENTILATORIOS
- 33. OTRAS MODALIDADES VENTILATORIAS Ventilación mandatoria minuto. VMM. Ventilación con liberación de presión.APRV.· Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP.· Presión positiva continua en la vía aérea. CPAP· Ventilación de alta frecuencia. HFV.
- 34. VAFO Ventilación de alta frecuencia ventilatoria. Es una modalidad de ventilación mecánica que tiene como características el uso de altas frecuencias respiratorias (FR) entre 60 y 900 resp/min y bajos volúmenes corrientes (VTs) de aproximadamente de 1 a 3 ml/kg, menores al espacio muerto. Disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma. Su objetivo es mantener una Fx ventilatoria adecuada y mejorar el intercambio gaseoso en aquellos pacientes con fallo respiratorio severo.
- 35. VAFO SensorMedics 3100B. Diseñado específicamente para paciente adulto. Centrado automático del pistón.
- 36. VENTILACION PROTECTORA CON VAFO Adecuado intercambio de gases, la espiración de genera en forma activa. Diseñada para ventilar y oxigenar sin algunas de las complicaciones de la ventilación convencional. Presiones media de la vía aérea altas limitan el desreclutamiento alveolar. Los bajos VTs evitan la sobredistención alveolar. Hurst JM, Branson RD, Davis K Jr, et al. Ann Surg 1990.
- 37. INDICACIONES DE USO DE VAFO EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA Fracaso en la Oxigenación: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 cm H20 ó IOX >15 Falla de la ventilación: pH <7,25 con VT> 6 ml / kg PBW o imposibilidad de mantener Pplat <30 cm H2O Si los pacientes requieren de parálisis para conseguir oxigenar Si la mPaw en CV supera los 20 cm de H2O (indicación relativa) Caída brusca de la oxigenación en 24 hrs. de causa no cardiogénica con IOX cercano a 15
- 38. CONTRAINDICACIONES Enfermedades pulmonares obstructivas Graves Sobredistensión Potencial Hipertensión intracraneal
- 39. CONTROLES DE VAFO GENERA VENTILACIÓN ALVEOLAR CON PRESIÓN EN FORMA DE ONDA OSCILANTE , AJUSTABLE POR MEDIO DE LA FRECUENCIA (HZ) Y AMPLITUD (DELTA P).
- 40. RECLUTAMIENTO ALVEOLAR CON VAFO Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia respiratoria aguda. REDINTENSIVA
- 41. NUEVOS MODOS VENTILATORIOS Modalidades de control dual: Presión de soporte con volumen asegurado. VAPS. Volumen asistido. VA Presión de soporte variable. VPS Ventilación controlada a volumen y regulada a presion. PRVC. Ventilación con soporte adaptativo. APV
- 42. NUEVOS MODOS VENTILATORIOS Automode. Compensación automática del tubo endotraqueal. ATC. Flow-by o flujo continuo. Patrón espontáneo amplificado. PEA. Ventilación asistida proporcional. PAV. Ventilación líquida.
- 43. FIN!!!