Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 43-48

ARTICULO DE INVESTIGACIÓN

 

Cirugía en el papiloma invertido nasal

Surgery in the inverted papillomas of the nose

 

Francisco Mena C¹, Carlos Mena C¹, José Virgilio Quiroz C¹.

¹ Médicos del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción-Paraguay.

Dirección para correspondencia

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RESUMEN

Introducción: El papiloma invertido es un tumor benigno que afecta fosas nasales y senos paranasales; histológicamente se clasifica en oncocítico, invertido y fungiforme. Los signos y síntomas son obstrucción nasal unilateral, rinorrea, cefalea, epistaxis, anosmia. El diagnóstico de certeza es por anatomía patológica; se utilizan además métodos de diagnóstico por imagen para determinar la extensión tumoral. Existe cierto porcentaje de asociación de esta patología al carcinoma escamoso. El tratamiento es quirúrgico.

Objetivo: Evaluar las características clínicas y quirúrgicas de papilomas invertidos operados en la Cátedra de ORL del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay (UNA).

Material y método: En este trabajo de carácter observacional y descriptivo se estudiaron los casos de papiloma invertido operados en el Hospital de Clínicas entre los años 1994 a 2008, mediante revisión de fichas de casos consecutivos, analizando las cirugías realizadas.

Resultados: Treinta casos de los cuales la mayoría fue de estadio II y III de Krause, con una recidiva global del 30% con una malignización del 17%.

Discusión: En esta serie de pacientes se vio tumores con poca extensión pero con una transformación maligna presente, elevándolos al estadio IV de Krause.

Conclusión: Se sugiere intentar la mayor radicalidad posible siempre con el total consentimiento y conocimiento del paciente.

Palabras clave: Papiloma invertido; clasificación de Krause; recidiva; malignización.

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ABSTRACT

introduction: Inverted papilloma is a benign tumor that affects nasal cavity and Para nasal sinuses; histologically classified as oncecitas, inverted papillomas and fundiform or exophytic. Signs and symptoms include unilateral nasal obstruction, rhino rhea, headache, epitasis, and anosmia. The certainty diagnosis is given by pathology and in diagnosis are used imaging methods to determine the extent of the tumor. There is a certain percentage of association of this pathology with squamous carcinoma. The treatment is surgical.

Aim: To evaluate the clinical and surgical characteristics of inverted papillomas that were operated in the Department of ENTin the Hospital School of Medical Sciences, UNA.

Material and method: In this observational and descriptive work were studied cases of inverted papilloma operated at the Hospital from 1994 to 2008, by reviewing records of consecutive cases and analyzing the surgeries performed.

Results: 30 cases in which the majority were Stage II and III of Krause, with an overall of 30%, relapse with a malignancy of 17%.

Discussion: In this series of patients we observed tumors with low extension but with malignant transformation which elevated them to stage IVKrause.

Conclusión: We suggest trying the most radical possible surgery provided with the fuII consent and knowledge of the patient.

Key words: inverted papilloma; Krause classification, recurrence, malignant transformation.

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INTRODUCCIÓN

El papiloma invertido es un tumor benigno, que afecta sobre todo a las fosas nasales y los senos paranasales, fue descrlpto por primera vez por Ward en1854¹. Rlngertz en 1938 describió en forma detallada la histología de este tumor² y Respler en 1987 relacionó su etiología con un agente viral^3-5.

Debe su nombre a su descripción microscópica, que denota las invaginaciones crípticas dentro del estroma subyacente, respetando la membrana basal, que representa el epitelio columnar ciliado que se desarrolla como una invaginación del ectodermo de la placoda nasal durante la cuarta semana de desarrollo, creando una zona de transición entre el epitelio respiratorio de la nasofarlnge derivado del endodermo, siendo el epitelio neopláslco escamoso, con desmosomas al mismo tiempo con queratlnlzaclón y con una prominente pero ordenada proliferación celular basal. Histológicamente se clasifican en 3 variedades: invertido, fungiforme y oncocítlco (células cilindricas) constituyendo el papiloma invertido el 45% del total de los papilomas sinusales^6-10.

Incidencia de 0,5 a 1,5 casos por 100 mil habitantes, correspondiendo al 0,5% al 4% de los tumores nasosinusales siendo 91% a 99% unilaterales con asociación del 10% al 15% con carcinoma epidermoide; predominio por el sexo masculino de 4 a 5 veces y predominio entre la 5^a y 6^a décadas de la vida^11-12.

Se origina en la pared lateral de la cavidad nasal, o en el meato medio y pueden extenderse a los senos paranasales, otras estructuras como piso de órbita y sistema nervioso central, pudiendo ser multicéntrico (12%), con índices elevados de recidiva (67% en algunas serles), el origen primarlo en senos paranasales se ve en 5% de los casos¹³.

Los signos y síntomas son inespecíflcos, pudiendo ocasionar obstrucción nasal unilateral, la cual se encuentra en el 98% de los casos, rinorrea en el 17%, epistaxis sólo en el 6%, anosmla en 4%, cefalea y dolor frontal que son poco frecuentes¹⁴.

El diagnóstico es hecho a través de la anamnesis, examen otorrinolaringológico, incluyendo endoscopía nasal y de los estudios de Imagen. La TC y la RM ambas de fosas nasales y senos paranasales son Importantes para evaluar tamaño, extensión relaciones anatómicas, complicaciones orbitarias y/o intracraneanas. Los papilomas demuestran en la RM mayor intensidad de señal en T2 que los tumores malignos de cavidad nasal^15-17.

La blopsla y estudio hlstopatológlco darán el diagnóstico; no deben ser realizados antes de un estudio radiológico previo a fin de excluir la presencia de tumor vascularlzado o lesiones con extensión al sistema nervioso central¹⁸.

Krause propuso una estadlflcaclón en 4 grupos basados en la invasión de los senos paranasales y su posible malignlzaclón¹⁹ (Tabla 1).

El tratamiento de estos pacientes siempre es quirúrgico, objetivando la remoción completa de la masa y del periostio en la reglón de inserción tumoral, se puede categorlzar de la siguiente forma^20,21:

•	Abordaje nasal no endoscópico: polipectomía o esfenoetmoidectomía.
•	Abordaje extranasal limitada: Caldwell-Luc o etmoidectomía externa.
•	Abordaje extranasal radical: rinotomía lateral o degloving con resección en bloque de la pared lateral.
•	Resección endonasal endoscópica22,23.

La asociación del papiloma invertido con la malignlzaclón varía considerablemente en la literatura (0% al 53%). La mayoría son carcinomas escamosos. Resalta la Importancia de realizar un examen histológico riguroso de la pieza, que permite evidenciar en la mayoría de los casos, que el carcinoma escamoso es una lesión sincrónica^24,25.

OBJETIVOS GENERALES

Evaluar las características clínicas y quirúrgicas de papilomas invertidos operados en la Cátedra de ORL del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médica UNA.

Objetivos específicos

según clasificación de Krause; tipo de cirugía realizada; recidivas del tumor; tiempo de recidiva; malignización.

Evaluar la edad de aparición del papiloma invertido. Evaluar el predominio del sexo. Determinar los síntomas de presentación del papiloma invertido.

Determinar el porcentaje de recidivas en las cirugías realizadas de papiloma invertido en la Cátedra de ORL del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médica UNA, según los siguientes parámetros:

1.	Estadios de Krause
2.	Tipo de cirugía realizada

Evaluar el porcentaje de malignización de esta patología encontrado en nuestro servicio. Establecer de acuerdo a los resultados una sistematización para cirugías de papiloma invertido.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio observacional descriptivo de corte transverso con componente analítico, de pacientes con diagnóstico por anatomía patológica de papiloma invertido nasosinusal, operados en el Hospital de Clínicas de Asunción-Paraguay, entre los años 1994 y 2008. Criterios de inclusión: Pacientes operados con resultado de anatomía patológica de papiloma invertido, que posean historia clínica y ficha de internación completa, datos personales, técnica quirúrgica, controles posope-ratorios de por lo menos un año. Criterios de exclusión: Pacientes con este diagnóstico que no fueron sometidos a cirugía o con historia clínica o ficha de internación incompletas. Se tuvo en cuenta las siguientes variables: Edad; sexo; síntomas preoperatorios; tiempo de evolución de los síntomas; localización del tumor; tamaño del tumor

RESULTADOS

Se tuvieron 30 pacientes, con edades comprendidas entre 20 y 75 años, siendo la mediana de 52,5 años, 66,7% entre 4^a y 5^a décadas de vida (Tabla 2).

Con respecto al sexo, se encontró un predominio masculino de 63,3% con relación al femenino, 36,7%.

Con relación a los síntomas, éstos empezaron a manifestarse entre 6 meses y un año previo a la primera consulta (Tabla 3).

Con relación a la ubicación del tumor encontramos una afectación de la pared lateral de fosa nasal en el 100%, medial 10%, seno maxilar 90%, etmoidal 46,7% frontal 6,7% y esfenoidal 13,3%.

Según la estadificación de Krause la distribución fue la siguiente: estadios I 3%, II 60%, III 20%, IV 17% (Tabla 4).

La recidiva global fue del 30% (Figura 1), según los estadios de Krause II 22%, III 45% IV 35% (Figura 2) y la transformación maligna estuvo presente en el 17% de todos los casos (Tabla 5).

Con relación al tipo de cirugía; se realizaron polipectomías en 3 de los casos; esfenoetmoi-dectomía se realizó en 1 caso en estadio II de Krause el cual recidivó; Cadwel luc se realizó en 2 de los pacientes sin recidivas todos T II; rlnotomía lateral se realizó en 1 paciente que recidivó con estadio T IV; degloving medio facial se realizó en 4 de los pacientes y 1 de ellos T IV con recidiva; endoscóplca se realizó en 8 de los pacientes con recidiva en 2 de ellos uno en Til y otro en TUL Luego se hicieron combinaciones de técnicas quirúrgicas las cuales fueron:

Polipectomía + degloving medio facial en 1 paciente el cual era un Til I y recidivó; rlnotomía lateral + degloving medio facial en 1 paciente el cual era un TIV y recidivó; endoscóplca + DMF en 1 paciente y sin recidiva; endoscóplca + Cadwell-Luc en 5 pacientes de los cuales 2 recidivaron ambos en estadio T III; etmoidectomia externa + Calwell-Luc en 1 paciente y sin recidiva; polipectomía + Cadwell-Luc en 1 caso sin recidivas, y por último una combinación de polipectomía + esfenoetmoidectomía + Cadwell-Luc en 1 paciente y sin recidiva (Tabla 6).

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos son semejantes con los resultados de otros trabajos en cuanto a edad y sexo¹². La obstrucción nasal fue el síntoma preponderante, pero con relación a otros síntomas como ser la rinorrea y la epistaxis tuvieron, alto porcentaje en relación a otros estudios¹⁴. Todos se localizaron en la pared lateral nasal coincidiendo con otras serles al igual que la extensión al seno maxilar la que fue la más frecuente, no se encontraron tumores que se confinen sólo a algún seno paranasal¹³. Para el diagnóstico debe realizarse una blopsia, siendo recomendable realizarlo bajo visión endoscóplca, previa Imagen tomográflca para mejor definición del tumor. La resonancia magnética sería un estudio complementario para un diagnóstico más preciso¹⁸.

En esta serie de pacientes se vio tumores con poca extensión pero con una transformación maligna presente, elevándolos al estadio IV, lo cual hace pensar, teniendo en cuenta, el estadio que dicho tumor tendría una extensión mayor, en tal sentido se propone crear un estadio V, en caso de presentarse la malignidad de esta forma se tendría una mejor visión global de la patología.

COMENTARIOS

En cuanto al tipo de cirugía realizada no hubo criterios unificados para la elección del tipo de abordaje quedando a decisión del cirujano, las cirugías endoscópicas, la combinación de cirugía endoscópica y Caldwell-Luc, y el degloving medio facial fueron las que tuvieron mejor resultado, donde se vio que los estadios III y IV de Krause tuvieron mayores porcentajes de recidiva.

CONCLUSIÓN

•	La edad de aparición del papiloma invertido, fue predominante entre la quinta y sexta década de la vida.
•	La afección por sexo de esta patología, fue de predominio masculino.
•	Los síntomas que presentaron casi la totalidad de los pacientes fueron la obstrucción nasal y la rinorrea.
•	El porcentaje de recidiva general fue del 30%, de los cuales, el 45% se encontraba en el estadio III de Krause. En cuanto al tipo de cirugía realizada y las recidivas respectivas, las cirugías endoscópicas, la combinación de cirugía endoscópica y Caldwell-Luc, y el degloving medio facial fueron las que tuvieron mejor resultado con un promedio de 25% a 30% de recidiva.
•	El porcentaje general de malignización en este periodo de tiempo fue del 17%.
•	Se sugiere intentar la mayor radicalidad posible siempre con el total consentimiento y conocimiento del paciente ante estadios III y IV de esta patología, por su alto porcentaje de recidiva.

 

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