El hallazgo de una o varias adenopatías es un hecho frecuente en la práctica clínica diaria. En ocasiones es el propio paciente el que nos consulta por ser él quien las descubre y otras veces las encontramos al realizar una exploración. Su abordaje adecuado es necesario para un mejor manejo de esta patología tan habitual.

Se define como linfadenopatía, adenopatía o linfadenomegalia el aumento de tamaño del ganglio linfático. El tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los ganglios linfáticos inguinales que suelen medir entre 0,5-2 cm.

Requieren investigación cuando aparecen uno o más ganglios de diámetro mayor o igual a 1 cm sin una causa previa conocida (infección, herida, etc.) o cuando existen ganglios más pequeños pero en gran número.

El aumento de tamaño de un ganglio linfático puede ser debido a:

1) Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno.

2) Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfáticos (linfadenitis).

3) Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.

4) Infiltración por células malignas metastásicas.

5) Infiltración por macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito lipídico.

En pacientes menores de 30 años la aparición de adenopatías suele deberse a causas benignas en el 80% de casos, mientras que en mayores de 40 años en el 60% de los casos subyace un proceso maligno. Así pues, en adolescentes y jóvenes indagaremos en primer lugar la existencia de infección local, incluso inaparente de cara, oído, dental etc.; descartaremos la existencia de amigdalitis o faringitis, así como la de un síndrome mononucleósico, mientras que adultos sospecharemos procesos neoplásicos y linfomatosos.

El cuello contiene aproximadamente 300 ganglios, por lo que es necesario conocer las diferentes áreas ganglionares y el origen de drenaje de los ganglios ya que esto nos orientará en el enfoque de la patología. Los principales grupos ganglionares quedan recogidos en la figura 1 y son los siguientes:

Fig. 1. Principales grupos de adenopatías en función de su topografía.

1) Submentonianos, que están bajo el mentón en la línea media o en ambos lados.

2) Submandibulares, situados debajo de la mandíbula, cerca del arco de la misma.

3) Yugulares, que están situados a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

4) Supraclaviculares, detrás de la porción media de la clavícula.

5) Suboccipitales, en el vértice del triángulo cervical posterior.

6) Pre y retroauriculares, situados delante y detrás, respectivamente, de los pabellones auriculares.

Los ganglios submentonianos y submandibulares reciben el drenaje de la boca y las glándulas salivares. Los ganglios yugulares, cervicales posteriores y supraclaviculares reciben linfáticos de estructuras de la cabeza y cuello, de órganos intratorácicos e intraabdominales. Los ojos, oídos y cuero cabelludo drenan hacia los ganglios pre y postauriculares.

Etiología

Puede ser múltiple, aunque el mayor porcentaje de casos son por procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos.

Las enfermedades que pueden asociarse a adenopatías cervicales quedan recogidas en la tabla 1.

Valoración diagnóstica

Ante el hallazgo de una o varias adenopatías tendremos que realizar una correcta anamnesis y exploración física para orientar el diagnóstico. Posteriormente nos ayudaremos de los datos analíticos y en ocasiones sólo llegaremos al diagnóstico tras el estudio anatomopatológico.

Anamnesis

Hay que valorar los siguientes aspectos:

Edad

Los niños y jóvenes presentan adenopatias con mayor frecuencia sin significado patológico debido a la mayor reactividad inmune. En adultos son más frecuentes las adenopatias neoplásicas y linfomatosas.

Sexo

En las mujeres predominan las inflamatorias, colagenósicas e inmunoalérgicas. En hombres son más frecuentes las neoplásicas y por linfomas.

Medicación habitual

La difenilhidantoína, alopurinol e hidralacina son causa de adenopatías. Otros fármacos que las pueden causar son: captopril, atenolol, sulindac, sulfadiazina, cefalosporinas, quinidina.

Antecedentes personales

La adicción a drogas, hábitos sexuales, inmunosupresión, etc.

Antecedentes epidemiológicos

Los viajes, contactos infecciosos, contactos con animales.

Cronología

La fecha y modo en que apareció la tumoración y su evolución.

Exploración física

Se deben explorar todas las regiones ganglionares, palpando los ganglios con las yemas de los dedos, haciendo un movimiento circular y aumentando progresivamente la presión. El médico debe situarse detrás del enfermo, que estará sentado y con la cabeza ligeramente flexionada para que la musculatura del cuello este relajada. Se seguirá una palpación de sistemática de los territorios ganglionares (fig. 1). Inicialmente se explorará el hueco supraesternal, palpando la pared de la tráquea. A este nivel puede haber metástasis con tumor primario en pulmón, mama o aparato digestivo o masas por patología tiroidea, mediastínica o aneurismas.

Seguidamente se exploran los ganglios de la cadena yugular, palpando el esternocleidomastoideo entre el índice y el pulgar, de forma unilateral y con suavidad para evitar el masaje del seno carotídeo y no provocar un síncope.

A continuación se exploran los ganglios submandibulares a lo largo de la rama horizontal de la mandíbula, sin confundirlos con las glándulas salivares situadas en esa localización, y los submentonianos. Ambos deben explorarse con las dos manos, con un dedo índice en el suelo de la boca.

Por último se palpan los ganglios cervicales, los auriculares y los supraclaviculares.

Al realizar la exploración obtendremos una serie de datos semiológicos que nos orientarán en nuestro enfoque diagnóstico.

Naturaleza de la tumoración

Hay que asegurar que el «bulto» que palpamos sea una adenopatía y no confundir éstas con las múltiples causas de tumoraciones en cuello que quedan recogidas en la tabla 2.

Tamaño

Este dato no siempre nos va a informar, ya que no existe un tamaño que nos indique la benignidad o malignidad de una adenopatía. En general debemos investigar las adenopatías de diámetro igual o superior a 1 cm que no tienen una causa conocida aparente, aunque también estudiaremos las de menor tamaño según su localización y características físicas, edad del paciente y contexto clínico.

Características físicas

Las adenopatías infecciosas o inflamatorias suelen ser dolorosas, firmes, asimétricas e irregulares, con bordes mal definidos, no se adhieren a planos profundos y la piel que las recubre puede estar enrojecida y caliente.

Las adenopatías sugestivas de malignidad son indoloras, duras, a veces de consistencia «pétrea», están adheridas a planos profundos, no son móviles y sus bordes son bien definidos.

Las adenopatías de los linfomas son de consistencia elástica, no duelen y se mueven con gran facilidad. Si una adenopatía se fistuliza sugiere un origen tuberculoso, aunque también ocurre esto en ocasiones en las micosis, linfogranuloma venéreo y neoplasias.

Localización

Es de gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares son siempre patológicas y suelen ser consecuencia de linfomas, metástasis de tumores intratorácicos o digestivos (ganglio de Virchow en zona supraclavicular izquierda).

Los ganglios cervicales posteriores se afectan en las infecciones del cuero cabelludo, toxoplasmosis y rubéola.

Las adenopatías yugulares o mandibulares unilaterales sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello.

Los ganglios submentonianos y submandibulares se afectan en patología de la boca y de las glándulas salivares.

Las adenopatías pre y postauriculares sugieren patología de ojos, oídos y cuero cabelludo.

Los ganglios yugulares superiores y medios son los que se afectan con más frecuencia en procesos neoplásicos, sobre todo la epidermis.

Los ganglios yugulares bajos y supraclaviculares se afectan en los carcinomas de pulmón, mama y digestivo.

Las adenopatías aisladas laterocervicales o en la parte anterior del cuello, sobre todo si son duras, pueden ser secundarias a neoplasias de tiroides o de cávum.

Las adenopatías generalizadas suelen deberse a enfermedades infecciosas, trastornos de tipo inmune o hemopatías malignas.

La enfermedad viral más común que cursa con adenopatías sistémicas es la mononucleosis infecciosa.

A parte de la exploración del cuello realizaremos una exploración física general, según la orientación diagnostica, palpando el resto de regiones ganglionares, valorando la existencia de hepato/esplenomegalia, lesiones cutáneas, soplos cardíacos, signos de infección local en áreas de drenaje, lesiones articulares, exploración de oídos, garganta y nariz.

Pruebas complementarias

En muchos casos con la historia clínica y la exploración física descubriremos una infección localizada en el área otorrinolaringológica (ORL) que podremos tratar con el antibiótico adecuado. En otros casos sospecharemos procesos infecciosos --síndrome mononucleósico, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), tuberculosis--, alteraciones inmunológicas o neoplásicas.

Las pruebas complementarias las realizaremos de forma individualizada según la sospecha clínica.

Hematología

El hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), extensión de sangre periférica, Coombs, orienta al diagnóstico detectando un síndrome mononucleósico o descubriendo una leucemia.

Bioquímica

Nos dará información global del paciente.

Microbiología

Se pueden realizar cultivos, serología para virus de Epstein Barr, toxoplasma, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepati tis B, etc.

Inmunología

Podemos solicitar anticuerpos antinucleares, cuantificar inmunoglobulinas, estudio de poblaciones linfocitarias, etc.

Técnicas de imagen

Caben destacar:

Radiografía de tórax. Puede ponernos de manifiesto la existencia de un tumor pulmonar, una neumonía, tuberculosis (TBC), ensanchamiento mediastínico.

Radiografía de la región cervical. Es de gran ayuda cuando queremos estudiar el cávum.

Radiografía de cráneo y área facial. Sirve para el estudio de senos y neoplasias óseas de la zona.

Ecografía cervical. Es útil para detectar la extensión y localización de las adenopatías cervicales y para dirigir la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de adenopatías que no se delimitan bien en la exploración manual.

Tomografía axial computadorizada (TAC). Tiene una gran utilidad en la detección de neoplasias de cabeza y cuello, pero en la mayoría de ocasiones no está al alcance de Atención Primaria, al igual que la resonancia magnética nuclear (RMN).

Estudios histopatológicos

Punción-aspiración con aguja fina

Representa una técnica segura para la valoración inicial en los casos en los que no se ha llegado al diagnóstico etiológico. Es muy eficaz en el reconocimiento de enfermedad metastásica y linfadenitis específica, resultando menos útil en el diagnóstico de procesos linfoproliferativos y otras enfermedades hematológicas.

Biopsia

Es una técnica controvertida, pero se estima que es diagnóstica en el 50%-60% de los casos. Se deben extraer los ganglios enteros, procesarlos para estudio microbiológico e histopatológico.

Es fundamental en el diagnóstico de linfomas.