Manejo de los nódulos pulmonares subsólidos

+Gonzalo Alvear+

En este artículo, los autores presentan las recomendaciones actuales para el manejo de los nódulos pulmonares subsólidos detectados en la tomografía axial computada.

Expert Rev Respir Med 2018;12:1-3

Se define al nódulo pulmonar en vidrio esmerilado (NVE) como el área de aumento de atenuación pulmonar con preservación de los márgenes bronquiales y vasculares. Cuando parte de este nódulo obscurece completamente al parénquima subyacente, el nódulo se define como “en parte sólido”.

En las rondas basales de los estudios de screening de cáncer pulmonar con tomografía axial computada (TAC), los nódulos en parte sólidos tienen alto riesgo de malignidad, mayor que el de los nódulos sólidos. El manejo de los nódulos subsólidos en los programas de screening de cáncer pulmonar y aquellos detectados incidentalmente en la práctica clínica se basa en el tamaño y patrón de crecimiento del nódulo. Los nuevos nódulos sólidos detectados en el TAC en los programas de screening tienen significativamente mayor probabilidad de ser cánceres a menores tamaños comparado con los nódulos sólidos detectados en la ronda inicial, por lo que se necesitan nuevos umbrales de tamaño para estos casos.

Nódulos subsólidos detectados basalmente e incidentalmente en los programas de screening de cáncer pulmonar

Varios estudios de screening de cáncer pulmonar han reportado la prevalencia de los nódulos subsólidos.

En el mayor de ellos, el NSLT (National Lung Screening Trial), al menos un nódulo subsólido (no se especificó en el estudio la diferencia entre NVE o en parte sólido) en la ronda inicial o en el seguimiento (1 y 2 años después de la ronda inicial) se detectó en el 9,4% de los participantes. Aunque en ese estudio, no se distinguió entre los nódulos subsólidos detectados basalmente (ronda inicial) y los nuevos nódulos subsólidos encontrados incidentalmente en las rondas subsiguientes, el estudio reportó una probabilidad del 0,24% de morir por cáncer pulmonar derivado de un nódulos subsólido detectado en la ronda inicial versus el nódulo sólido.

El estudio NELSON diagnosticó, en cambio, un 3,3% de participantes con un nódulos subsólido durante la ronda inicial (basalmente) o en una de las tres rondas de seguimiento  (1, 3 y 5,5 años después). El estudio concluyó que el seguimiento imagenológico bi anual podría ser una mejor opción a la resección inmediata de los nódulos subsólidos debido a su buena evolución. Tampoco este estudio diferenció entre los nódulos subsolidos detectados basalmente y los nuevos encontrados en las rondas de seguimiento ni tampoco diferenció entre los NVE y los en parte sólidos.

Guías para los nódulos subsólidos detectados en la práctica clínica y en los programas de screening

Los nódulos subsólidos no solo son hallazgos regulares en los participantes de los programas de screening de cáncer pulmonar, sino que son detectados incidentalmente en forma frecuente en pacientes asintomáticos. Los problemas en la clasificación de los nódulos subsólidos incluyen la adecuada diferenciación entre los nódulos sólidos, en parte sólidos y NEV por parte de los radiólogos y la determinación del tamaño y patrón de crecimiento de ellos. El tamaño de los nódulos subsólidos y la determinación de su crecimiento se hace generalmente basándose en las mediciones del diámetro.

– Sociedad Fleischner

Para la práctica clínica, la Sociedad Fleishcner recomienda que los NVE solitarios <6 mm no necesitan, por lo general, seguimiento de rutina. Para los NVE cercanos a los 6 mm, recomienda un seguimiento a los 2 y 4 años, considerando la morfología del nódulo y otros factores de riesgo. Para los NVE ≥6 mm, recomienda el seguimiento entre los 6-12 meses para confirmar persistencia y repetir el TAC subsecuentemente cada 2 años hasta los 5 años de seguimiento. Para los nódulos en parte sólidos, recomienda que aquellos <6 mm no necesitan seguimiento rutinario. Aquellos ≥6 mm deberían controlarse entre los 3-6 meses y anualmente con TAC de baja dosis durante 5 años. Los nódulos en parte sólidos persistentes con el componente sólido ≥6 mm se consideran altamente sospechosos de cáncer pulmonar. En casos de múltiples nódulos subsólidos, se recomienda el manejo basándose en el nódulo más sospechoso y, en casos de múltiples nódulos <6 mm, un seguimiento con TAC de dosis bajas entre los 3-6 meses.

– Guías de la BTS

Las actuales guías de la BTS no distinguen entre los NVE y en parte sólidos. Generalmente, para los nódulos subsólidos <5 mm no recomiendan seguimiento. Para aquellos ≥5 mm, recomiendan repetir el TAC en dosis bajas a los 3 meses si no hay imágenes previas. Si se mantiene sin cambios, recomiendan realizar la herramienta de predicción de Brock para estimar el riesgo de malignidad. Los nódulos subsólidos con bajo riesgo de cáncer (<10%) deberían seguirse al año 1, 2 y 4,  mientras que aquellos con mayor riesgo de cáncer requerirán mayor estudio. En caso de crecimiento o cambios en la morfología, se recomienda estudio diagnóstico.

– Lung-RADS

En el LUNG-RADS, el manejo de los NVE/parte sólidos detectados en la ronda basal de los programas de screening y los nuevos detectados en las rondas de seguimiento son diferenciados. El seguimiento a corto plazo con TAC de dosis bajas (3 ó 6 meses, probabilidad de cáncer de 1-15%) se recomienda para todos los NVE con diámetro >20 mm y nódulos parte sólidos de diámetro >6 mm (parte sólida y componente no sólido combinados) o cualquier nuevo nódulo parte sólida con componente sólido <4 mm detectado en rondas de seguimiento. Recomienda un seguimiento más restrictivo usando TAC tórax con o sin contraste, PET-CT (cuando existe un componente sólido ≥8 mm) o biopsia en casos de la aparición de un nuevo nódulo en parte sólido o que haya crecido uno preexistente con componente sólido ≥4 mm o un nódulo en parte sólido basal con un componente sólido ≥8 mm.

Conclusiones 

Existe solo limitada información disponible en cuanto a la prevalencia y probabilidad de cáncer pulmonar de los nódulos subsólidos detectados de novo después de la ronda inicial de un programa de screening. La evidencia disponible muestra que los nódulos no sólidos malignos detectados basalmente y aquellos que aparecen en las rondas de seguimiento tienen típicamente un curso indolente y pueden ser manejados generalmente con seguimiento radiológico por 1 ó 2 años para identificar el crecimiento del nódulo o el aumento de la atenuación como signo sospechoso de carcinoma invasivo, más que la resección inmediata.