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Un error que cometen con frecuencia quienes se inician en el mundo de la práctica de la colonoscopia es expresar la posición del instrumento en términos de la longitud de la introducción: “el colonoscopio estaba introducido 90 cm”; “se observó un pólipo a 30 cm”, etc. La elasticidad del colon hace que esta información carezca de sig­nificado; a 70 cm, el endoscopio puede encontrarse en el colon sigmoide o en el ciego. En cambio, durante la reti­rada del colonoscopio el colon se acorta y rectifica de un modo predecible -siempre que no haya adherencias y las fijaciones mesentéricas sean normales-, de manera que las mediciones proporcionan la localización aproximada.

Las mediciones ideales, en el curso de la retirada, son las siguientes: el ciego debe hallarse a 80 cm. el colon transverso a 60 cm. el ángulo esplénico a 50 cm.   el colon descendente a 40 cm. el sigmoide a 30 cm.

Estas dos últimas cifras dependen, como es lógico, de la rectificación del colon sigmoide.

Elementos que hay que saber acerca de la anatomía endoscópica del colon:

• En el sigmoide y en el colon descendente los haustros y el contorno cólico son generalmente circulares.

• El músculo longitudinal se fusiona en tres cintillas, o taenia coli, responsables de la sección triangular característica que a menudo se observa en el colon transverso (pero que también con frecuencia está presente en el colon descendente).

• Sólo en ciertos lugares, especialmente en el ángulo hepático (a veces también en la parte media del colon transverso si existe un asa transversa muy marcada) se visualizan los haustros de frente, como pliegues delgados con el as­pecto del filo de un cuchillo.

Los signos visibles de la presencia de las vísceras ex­traintestinales se aprecian normalmente en el ángulo hepático, en donde existe una escotadura azulada que co­rresponde al hígado; un aspecto similar se observa a veces en el ángulo esplénico o en otros lugares. Así pues. la combinación de una angulación aguda, haustros afila­dos y coloración azul es característica del ángulo hepá­tico y constituye una referencia endoscópica útil, aunque no inequívoca.

• En el colon proximal, de paredes más delgadas, pue­den apreciarse endoscópicamente las bandas musculares longitudinales de la taenia coli en forma de pliegues longitudinales que siguen la dirección de la luz, lo que a veces constituye una guía útil. En el polo del ciego dichas bandas convergen en el apéndice; entre ellas y los marcados haustros cecales puede haber bolsas cavernosas evaginadas, difíciles de examinar.

Imágenes endoscópicas del ángulo esplénico

• El orificio apendicular es normalmente una hendidura apenas visi­ble, que a menudo adopta forma semilunar cuando el apéndice está situado tangencialmente. A veces esta abertura se parece a un divertículo cecal aislado; sólo en raras ocasiones adopta una forma tubular y puede no ser visible si se sitúa en un remolino constituido por los pliegues de la mucosa, El apéndice operado suele tener el mismo aspecto, a menos que se haya invaginado en un muñón, que a veces semeja un pólipo (precaución: biopsia, pero no polipectomía).

• La válvula ileocecal está situada en la parte interna del pliegue ileocecal prominente que rodea el ciego a unos 5 cm de su polo. Lamentablemente para el endoscopista, el orificio de la válvula suele ser una hen­didura en la cara «cecal» invisible del pliegue ileocecal. Lo más que se aprecia normalmente es el ligero abulta­miento ocasionado por el labio superior -en gran parte parecido a lo que observaría el endoscopista en la boca si emergiera desde la nariz-. Por tanto, es raro ver directa­mente el orificio sin recurrir a maniobras específicas de aproximación.

• Los aspectos internos del colon son también causa de confusión. Así, el colon descendente puede tener un contorno triangular, o el transverso uno circular; cabe observar una colora­ción azul «hepática» en el colon descendente o en el án­gulo esplénico, y el ángulo hepático puede confundirse con el polo cecal.
• La única señal de referencia inconfun­dible en el colon es la válvula ileocecal, no siempre fácil de localizar.

 Otros elementos que ayudan a la orientación:

La transiluminación de la pared abdominal por medio de instrumentos que posean una luz lo bastante potente puede ser de gran utilidad, pero en los pacientes obesos es po­sible tener que realizar la transiluminación a oscuras. Debe recordarse que el colon descendente es tan poste­rior, que no puede apreciarse habitualmente luz alguna, y que los puntos de referencia de los ángulos hepático y esplénico en la superficie corporal se hallan situados a nivel de la parte posterior de la caja torácica. El ver la luz en la fosa ilíaca derecha es un signo que in­dica, aunque no asegura, que el instrumento se halla en el ciego; pueden producirse aspectos similares si el ex­tremo del colonoscopio distiende el sigmoide o la parte media del colon transverso y los transilumina.

Puede ser útil la palpación o el peloteo con los dedos, especialmente en el colon ascendente o en el ciego, en donde su estrecha proximidad con la pared abdominal puede dar lugar a que la impresión de los dedos que pal­pan sea fácilmente visible para el endoscopista, siempre que el paciente no sea excesivamente obeso.

Los niveles líquidos pueden ser sorprendentememe útiles para conocer la localización, en especial después del lavado oral. De igual modo que el radiólogo rota al paciente hacia los decúbitos laterales derecho o iz­quierdo para llenar con bario las porciones declives del colon, el endoscopista (con el paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo) sabe que el ex­tremo del instrumento se halla en el colon descendente cuando penetra en el líquido y en el colon transverso cuando sale de líquido y penetra en la luz del mismo, triangular y llena de aire.

Tenga en cuenta además que:

• La localización del extremo del endoscopio o las lesio­nes observadas en el colon se han de describir siempre en términos anatómicos amplios (p. ej., «el pólipo se vi­sualizó al retirar el instrumento 30 cm, en el colon sig­moide proximal»), o incluso omitir totalmente la medición para que no haya posibilidades de confusión en los que no estén familiarizados con el posible acortamiento del colon durante la endoscopia flexible.
• Para dar una localización lo más precisa posible, hay que basarse en una combinación de datos: distancia introducida; distancia durante la extracción y rectificación de la caña del endoscopio; aspecto del intestino, visualización de los dedos que palpan y transiluminación.

El conoci­miento de los posibles motivos de error y la prudencia en la valoración deben conseguir que la localización se realice de un modo razonablemente preciso; sin em­bargo, incluso los endoscopistas expertos pueden con­fundir el colon sigmoide con el ángulo esplénico, o éste con el ángulo hepático, lo que puede tener graves conse­cuencias si se trata de localizar una lesión antes de la ci­rugía.

Imágen de la mucosa del recto donde se destaca su amplia red vascular

Bibliografía:

• Cotton PB, Willians CB, eds. Tratado práctico de Endoscopia Digestiva. Barcelona: Masson-Salvat, 1992

Compilación: Dra. Mirtha Infante Velázquez. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de 2do. Grado en Gastroenterología.

Fecha: 2 de agosto del 2007