Alteraciones de la serie roja

Pérez-Écija, RA
Estepa, JC
Mendoza, FJ
Dpto. Medicina y Cirugía Animal Facultad de Veterinaria
Universidad de Córdoba (España)
Imágenes cedidas por los autores

En la práctica clínica diaria de pequeños animales, la evaluación citológica de la sangre es una importante herramienta diagnóstica para el veterinario.

El estudio de extensiones o frotis de sangre periférica es fundamental para la valoración de la mayoría de pacientes y, de hecho, se ha instaurado como una técnica rutinaria en los procedimientos diagnósticos veterinarios.

En la primera parte de esta revisión, ahondamos en las distintas técnicas tintoriales a disposición del clínico, así como en los diferentes artefactos que pueden aparecer en las extensiones. En esta segunda parte nos centraremos en el estudio de la serie roja, en concreto en aquellas alteraciones morfológicas de los eritrocitos reconocibles en la citología sanguínea. En la siguiente revisaremos alteraciones cuantitativas de esta serie roja así como los eritroparásitos más frecuentemente observados.

Apariencia de los eritrocitos normales en extensiones sanguíneas

Los eritrocitos son el principal componente de la sangre y por ello las células más numerosas. En el perro y el gato son anucleados y, al ser bicóncavos, suelen aparecer con un halo pálido central característico. Dicho halo es mucho más llamativo y fácilmente reconocible en perro que en gato. Respecto al tamaño, suelen tener diámetros de 7 micras en la especie canina, y de 5,5 a 6 micras en felinos. De manera sistemática, el tamaño del eritrocito nos va a permitir diferenciar algunos glóbulos blancos por comparación.

Figura 1. Cambios eritrocitarios asociados a fragmentación y desnaturalización de los lípidos de membrana del glóbulo rojo.
En la fotografía se pueden observar dacriocitos (flecha normal) y células en burbuja (flecha roma), hallazgo característico
de procesos que cursan con fragmentación. Igualmente se observan células en diana (flecha con doble cola) y células en barra
(cabeza de flecha), ambas asociadas a daños lipídicos en la membrana eritrocitaria. Tinción Diff-Quick sobre sangre felina. 100x.

Alteraciones morfológicas en los eritrocitos

Los principales cambios en la morfología de los glóbulos rojos se pueden clasificar en seis categorías: fragmentación, daños oxidativos, cambios en la forma, poiquilocitosis, daños inmunomediados y cambios en el tamaño celular.

Daños por fragmentación del eritrocito
Normalmente se asocian a anemias hemolíticas por disturbios en el flujo sanguíneo. Teóricamente pueden aparecer tanto por procesos macroangiopáticos (problemas de estenosis valvular o filariosis en corazón y grandes vasos), así como por formas microangiopáticas que cursan con un excesivo depósito de fibrina en los capilares (coagulación intravascular diseminada o en inflamaciones de tejidos muy vascularizados como el bazo, pulmón, etc.). Igualmente, ambos mecanismos acontecen en tumores muy vascularizados, como serían los hemangiosarcomas. Estos daños por fragmentación también aparecen como consecuencia de defectos primarios en los hematíes, caso del déficit severo de hierro o los daños oxidativos. Si en el frotis sanguíneo encontramos más del 1% de las células fragmentadas se ha de sospechar fragmentación de eritrocitos. Con más del 10% encontraremos otros hallazgos laboratoriales que soportarán el diagnóstico de un proceso de hemolisis intravascular.

Dentro de las formas fragmentadas de los eritrocitos podemos diferenciar entre las siguientes.

Esquistocitos
Son células de forma irregular que tienen en su membrana proyecciones de bordes puntiagudos o afilados. Dichas proyecciones aparecen con una distribución irregular a lo largo de la membrana del eritrocito, lo cual permite diferenciarlos de células crenadas (las cuales constituyen un artefacto).

Queratocitos
Son células que presentan dos proyecciones con forma de cuernos por pérdida parcial de la membrana celular; a veces tienen aspecto de células mordidas.

Células tipo burbuja
Parecen ser formas intermedias hacia las anteriores y presentan una vesícula incolora en uno de sus laterales (figura 1).

Dacriocitos
Células con forma de lágrima que, aun cuando no está demostrado sobradamente, parecen ser una forma de fragmentación y en algunas ocasiones se han asociado a casos de mielofibrosis (figura 1).

Células fantasma
Sólo son membranas remanentes de glóbulos rojos lisados intravascularmente (figura 2).

Figura 2. Numerosas células fantasma (flechas) aparecen en este frotis de sangre felina. Dichas células
representan los remanentes de eritrocitos fragmentados. Tinción de Giemsa sobre sangre felina. 100x.

Daños oxidativos
Se deben a la desnaturalización de la hemoglobina de los eritrocitos a causa de a una excesiva acción oxidante (que puede acontecer por analgésicos como la benzocaína, el acetaminofeno, etc.). Se distinguen los cuerpos de Heinz y los excentrocitos.

Cuerpos de Heinz
Los cuerpos de Heinz (figura 3) son proyecciones únicas circulares que protruyen desde la membrana del eritrocito y que suelen presentar una zona más clara de citoplasma en su base. A veces no hacen prominencia en la membrana y se observan como zonas circulares refráctiles que aparecen sobre el eritrocito. Para una mejor observación de estos cuerpos de Heinz se puede usar la tinción NMB, pues aparecerán teñidos. Se ha de tener en cuenta que, en ocasiones, estos cuerpos de Heinz se desprenden del eritrocito y aparecen como pequeñas masas circulares rosadas, refráctiles y de manera libre en la extensión. En el caso del gato, el hallazgo de estos cuerpos de Heinz puede ser, hasta cierto punto, fisiológico (si aparecen con un tamaño pequeño y en menos del 10% de los eritrocitos). Si aparecen en un mayor porcentaje de eritrocitos o son de un tamaño mayor habría que sospechar de intoxicación por fármacos oxidantes (paracetamol, etc.).

Excentrocitos
Los excentrocitos aparecen como glóbulos rojos con zonas de citoplasma excéntrico más claro (figura 4), quedando el resto del citoplasma condensado y parecen ser formas intermedias hacia los cuerpos de Heinz.

Además de por fármacos o productos altamente oxidantes, este tipo de daño en el eritrocito puede aparecer en diabetes mellitus, linfoma, hipertiroidismo e IRC.

Figura 3. En la imagen se pueden ver varios cuerpos de Heinz (flechas), que aparecen como proyecciones
semicirculares de punta roma y únicas en la superficie eritrocitaria. Es característico que presenten
un cierto halo pálido en su base y son propios de procesos oxidativos.
Tinción de Diff-Quick sobre sangre canina. 100x.

Poiquilocitosis
Se denomina así el hallazgo, dentro de una extensión sanguínea, de numerosas y diferentes morfologías en un alto porcentaje de eritrocitos (10% o más).

Dentro de este término se engloban células con morfología muy variada y diferente, tales como:
• Los equinocitos, que son células de tamaño y forma irregular pero con proyecciones similares a los crenocitos, es decir, uniformemente repartidas por su superficie. Sin embargo, a la hora de diferenciarlos hemos de tener en cuenta que se producen in vivo en determinadas células, mientras que los crenocitos aparecen en toda la preparación debido a problemas en la preparación de la misma. Este tipo de células se ha asociado frecuentemente con enfermedades renales.
• Los acantocitos, que son células de aspecto parecido a los equinocitos pero tienen una morfología más similar a un eritrocito normal. De igual manera, presentan proyecciones de membrana, pero en este caso están irregularmente distribuidas y son de diferente tamaño (figura 4). Este tipo celular se ha asociado en algunas ocasiones a lipidosis hepática felina.
• Los eliptocitos u ovalocitos son eritrocitos con forma ovalada y que se suelen asociar con fenómenos de lipidosis hepática felina.
• Los codocitos o células diana presentan en su zona central un halo claro con una zona de citoplasma teñido en su interior, lo cual les da su aspecto característico (figura 1). En el caso del perro, estas células diana se han asociado con enfermedades hepáticas y con hipercolesterolemia secundaria a hipotiroidismo. Una forma parecida serían las células en barra, que presentan una línea gruesa coloreada que atraviesa diametralmente el halo pálido central (figura 1).

Daños inmunomediados
Son característicos de anemias autoinmunes o inmunomediadas, ya sean primarias o secundarias a fármacos o agentes microbianos. Se diferencian dos lesiones: los esferocitos y/o el fenómeno de aglutinación.
• Los esferocitos son células pequeñas (menos de dos tercios el tamaño normal) y muy teñidas, sin el típico halo central. Estos esferocitos son característicos de fases tempranas en procesos anémicos hemolíticos inmunomediados, pero únicamente son reconocibles en aquellas especies en las que los eritrocitos muestran claramente este halo pálido central (perro).
• La aglutinación que acontece por procesos inmunomediados graves se ha de diferenciar de una aglutinación inespecífica (denominada pilas de monedas), la cual puede aparecer prácticamente por cualquier proceso inflamatorio e incluso en condiciones no patológicas (figura 5). Para ello podemos mezclar suero salino (2-3 gotas) con una gota de sangre, lo cual separará los eritrocitos unidos de manera inespecífica y a continuación analizar si persiste dicha aglutinación.

Figura 4. Excentrocito (flecha normal) y varios anisocitos y equinocitos (flecha con cola doble). Tinción Wright en sangre canina. 100x.

Figura 5. Eritrocitos felinos formando acúmulos y pilas de monedas. Para determinar si se trata de un cuadro autoinmune o es consecuencia de un proceso inflamatorio inespecífico hemos de pretratar la muestra con solución salina. Tinción Giemsa en sangre felina. 100x.

Cambios en el tamaño celular
Cuando los eritrocitos aparecen de forma general con un tamaño mayor o menor al usual se habla, respectivamente, de macrocitosis o microcitosis. Usualmente, para una correcta evaluación de estos cambios, se ha de comparar el tamaño de los glóbulos rojos con los leucocitos circundantes. Si queremos realizar una valoración más adecuada hemos de acudir a métodos automáticos.

Microcitosis
La microcitosis es característica de la anemia ferropénica, y es típico que encontremos hallazgos citológicos de un proceso poco regenerativo junto con microcitos e hipocromasia, si bien el cambio en el tamaño celular es el más temprano de los cambios. También podemos encontrar microcitos de forma fisiológica en ciertas razas de perro (Akita, Shar Pei).

Macrocitosis
La macrocitosis se suele acompañar de policromasia (que a veces no se distingue adecuadamente con tinciones rápidas), y ambas son características de anemias regenerativas. Es un hallazgo normal en ciertas razas caninas (Caniche). Una anemia macrocítica normocrómica es característica de procesos mieloproliferativos por infección con leucemia felina o ciertas razas toy. Si la misma se acompaña de neutropenia e hipersegmentación de los neutrófilos en un Schnauzer Gigante, el proceso se debe a una malabsorción de vitamina B12.

Cambios en la coloración

Entre los cambios más comunes cabe diferenciar los siguientes:

Policromasia
Se define como la aparición de eritrocitos con diferentes tonalidades de color dentro del frotis sanguíneo (figura 5). Es característica de eritrocitos inmaduros y suele aparecer en células de mayor tamaño a las normales, que además son ligeramente más basófilas. Este hallazgo es normal entre el 0,5 y 1% de los eritrocitos en pequeños animales, pero una mayor proporción indica cambios regenerativos.

Hipocromasia
Consiste en la aparición de glóbulos rojos que aparecen tenuemente teñidos. Es característica del déficit grave de hierro. Estos eritrocitos presentan un halo central muy prominente y una franja teñida muy fina, suelen ser microcitos y se suelen acompañar de otros cambios morfológicos.

Figura 6. Varios cuerpos de Howell-Jolly (flechas) aparecen en esta imagen. Destacar que son zonas
intensamente basófilas pero únicas en el citoplasma del eritrocito y no se corresponden con precipitados
del colorante. Tinción Diff-Quick sobre sangre canina. 40x.

Estomatocitos
Estas células presentan características tintoriales normales, y el hecho diferencial es que el halo central pálido no es circular, sino ovalado. Si bien a veces se han asociado a problemas metabólicos en la membrana eritrocitaria, la mayoría de las ocasiones aparecen como consecuencia de un artefacto.

Cuerpos de Howell-Jolly
Zonas esféricas de color azulado a negruzco y normalmente únicas en el citoplasma eritrocitario (figura 6). Son reminiscencia del núcleo del eritrocito que, si aparecen ocasionalmente, carecen de importancia diagnóstica. Sin embargo, suelen ser muy numerosos en anemias regenerativas así como también en anomalías en la eritropoyesis (por ejemplo, si existe un déficit en la función macrofágica debido a una esplenectomía). Nunca se han de confundir con hemoparásitos.

Punteado basófilo
Hallazgo inespecífico en respuestas regenerativas. A veces se ha asociado a intoxicación con plomo pero normalmente esto no se acompaña de una anemia grave. Se ha de diferenciar de los denominados cuerpos de Pappenheimer, que son restos de hierro que aparecen en eritrocitos maduros o inmaduros (siderocitos y sideroblastos, respectivamente). Para dicha diferenciación se requieren técnicas especiales como p. ej. el azul de Prusia.

Eritrocitos nucleados
También denominados normoblastos y que aparecen ocasionalmente en animales sanos (figura 7). El aumento del número de eritrocitos nucleados en la muestra (si son menos del 5%) es característico de anemias regenerativas o disfunciones esplénicas que conllevan un menor atrapamiento en el bazo de las células nucleadas, como p. ej. en hemangiosarcomas o traumas esplénicos. Este hallazgo también se ha correlacionado con hiperadrenocorticismo (tanto endógeno como exógeno) debido al efecto sobre el bazo de los corticoides. Un porcentaje de normoblastos mayor al 5% indica una hipoxia en la médula ósea (como la que se produce en el shock hipovolémico por anemias agudas). Más del 15% indicaría una severa mielopatía (intoxicación por plomo, etc.).

Cuando estos eritrocitos nucleados se acompañan por progenitores de la línea roja (metarubricitos, rubricitos y rubriblastos) el diagnóstico apuntaría a un desorden mieloproliferativo (más común en gatos que en perros). Sin embargo, ciertas razas caninas (Schnauzer, Dachshund) pueden presentar de forma fisiológica formas inmaduras de eritrocitos en sangre circulante.

Figura 7. Eritrocito nucleado (rubricito). Para diferenciarlo de los glóbulos rojos nos hemos de fijar
en su tamaño y marcada basofilia citoplasmática. En esta fotografía también se observa una marcada
policromasia con células muy basófilas y grandes (eritrocitos inmaduros). Tinción Wright sobre sangre canina. 40x.

Bibliografía
• Baker, R., Lumsden, J.H. Color atlas of cytology of the dog and cat. Editado por Baker, R., Lumsden, J.H. St. Louis (USA): Mosby, Inc, 2000. ISBN 0-81-510402-2.
• Nelson, R.W., Couto, C.G. Medicina interna de animales pequeños. Editado por InterMedica. 2ª ed. Buenos Aires (República Argentina): Intermedica, 2000. pp. 1262- 1322. ISBN 950-555-228-9.
• Reagan, W.J., Sanders, T.G., DeNicofa, D.B. Hematología veterinaria. Atlas de especies domésticas comunes. Editado por Reagan, W.J., Sanders, T.G., DeNicofa, D.B. Barcelona (España): Ediciones S, 1999. ISBN 978-84-87736-25-4.
• Valli, V.E.O. Histological Classification of Hematopoietic Tumors Of Domestic Animals: Hematopoectic Tumors of Domestic Animals (WHO International Classification of Tumors of Domestic Animals). Editado por AFIP. Washington (USA): American Registry of Pathology, 2002. ISBN 1-88-104175-1.
• Valli, V.E.O., 1993. The hematopoietic system. En Jubb, K.V.F., Kennedy, P.C., Palmer, N., (dir), Pathology of domestic animals. Volume 3. 4ª ed. London (UK): Academic Press, Inc, 1993, pp. 101-138. ISBN 0-12-391607-0 vol. 3.
• Walker, D., 1999. Peripheral blood smears. En Cowell, R.L., Tyler, R.D., Meeinkoth, J.H., (dir.), Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. 2ª ed. St. Louis (USA): Mosby, Inc, 1999, pp. 254-283. ISBN 0-8151-0362-X.