qué es la historia clínica y cuáles son sus partes

1) Identificación del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis próxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota.

Así, ¿qué es lo que lleva un historial clinico?

La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida ...

Así, ¿cuáles son los documentos que componen la historia clínica?

Todos los documentos que componen la historia clínica estarán identificados con el número de historia clínica, apellidos y nombre del enfermo, fecha de nacimiento, el servicio o unidad asistencial, el número de cama si está ingresado y el nombre del médico que lleva al paciente.

De la siguiente manera, ¿cuál es el ordenamiento de la historia clínica?

La información contenida sigue el orden del método clínico, orden de trabajo semiológico. La historia clínica o expediente clínico conforma un documento valido médico legal, que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.